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工贸行业部分安全事故案例解析--第1页
作业安全案例某装饰工程有限公司“10.18”高处坠落事故
一、基本情况
事故单位：吉林市某建筑装饰工程有限公司
事故发生时间：2008年10月18日10时30分
事故地点：吉林市某医院外墙保温作业施工现场
事故类别：高处坠落
伤亡人数：死亡4人、伤1人。
直接经济损失：97万元
二、事故经过
为完成吉林市某医院外墙保温施工任务，沈某、赵某和张某租借
了23根松木杆（长6米、大头直径10厘米、小头直径6厘米）和3
具非制式吊篮，张某自己带来了两具非制式绑扎吊篮。固定吊篮的悬
挑梁在没有制定方案的情况下实施绑扎。10时30分许，赵某、徐某、
张某、商某等4人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗口位置时
(保温板已经粘贴完，准备从六楼防水檐抹灰)，关某从六楼进入吊蓝，
瞬间，悬挂许某操作的手动葫芦的松木杆突然折断，造成吊篮偏坠，
其下坠的力量有作用到了另外一具吊蓝上（两吊蓝连在一起），致使
承重的悬挑梁折翻，两具吊篮几乎同时坠落地面，关某和商某先落地，
其他三人随后也掉下，商某、赵某当场死亡，关某张某被送往医院经
抢救无效死亡，徐某受伤。
三、事故原因
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工贸行业部分安全事故案例解析--第2页
（一）直接原因
1．使用了明令禁止使用的非制式绑扎吊篮，在安装前没有制定
安装方案，没有对吊篮及挑梁进行强度、刚度和稳定性验算，盲目安
装和使用。
2．吊篮坠落前，吊篮上有5名工人从事吊篮提升作业，在操作
过程中，产生了人员走动以及压手扳葫芦操作的动荷载，致使在第五
根（由西向东排列）脚手杆最薄弱弯曲处发生断裂，使吊篮偏坠。
3．一个吊点断裂后，荷载即分布在其它四个吊点上，吊篮相互
连结，一个吊篮下坠带动另一个吊篮下坠，又因为悬挑梁未与建筑物
结构连接牢靠，配重体没有与悬挑梁尾端固定，且压重不足，造成其
它四个吊点断裂和位移，使吊篮坠落。
4．脚手杆吊点挑出过大（距支点1.1米），降低了脚手杆的抗弯
承载能力也是造成电缆悬挑梁折断的重要因素。（吊杆为松木杆，且
直径小）
5．吊篮安全保险装置不符合要求，未设置防止吊篮上作业人员
坠落的保险绳。
(二)间接原因
1．某建筑装饰工程有限公司承揽的吉林市某医院外墙保温工程
超出了本企业承包工程范围。
2．某建筑装饰工程有限公司没有建立安全生产管理机构，未配
备专职安全生产管理人员，未建立健全安全生产责任制度和安全生产
教育培训制度。
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3．某建筑装饰工程有限公司没有针对该项目进行施工组织设计，
对悬挑式脚手架未制定施工方案、无设计计算书。
4．吉林市某装饰工程有限公司对施工作业人员安全教育不到位，
无书面安全技术交底。
（三）事故点评：
这是一起典型的冒险指挥、违章作业事故。施工负责人未对自身
所进行的工作及周围环境、设备的影响缺乏全面的考虑，对可能出现
的各种隐患缺少识别和预控措施，冒险指挥，违章作业，导致了事故
的发生。
获得的启示是：安全生产勿侥幸，违章蛮干要人命。
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操作规程/教育培训事故案例
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