一例上消化道出血的护理个案护理讲课文档.ppt

胃的解剖图第八页，共29页。病因胃十二指肠溃疡急性糜烂出血性胃炎门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂胃癌其他原因：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管肿瘤，食管溃疡，胰腺疾病及全身疾病，血液病，尿毒症引起的消化道出血等等第九页，共29页。临床表现1.呕血，黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1.是上消化道出血的特征性表现，均有黑便但不一定有呕血，2.呕血多为咖啡色或者棕褐色，3.量大可为鲜红色伴血凝块第十页，共29页。临床表现1.呕血，黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1.上消化道大出血最重要的临床表现2.程度随出血量的多少而异3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸，晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩压80mmhg以下，严重者可呈休克症状，4.老年人死亡率高第十一页，共29页。临床表现1.呕血，黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1.可分肠源性，肾前性、肾性氮质血症2.出血后数小时血尿素氮开始升高，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常，3.在血容量补充充足的情况下，血尿素氮仍持续增高，提示仍有出血或出血未停止第十二页，共29页。临床表现1.呕血，黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象大量出血后一般24小时内可出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天，机制：循环血容量减少，体温调节中枢障碍，体温超过39℃，考虑有炎症第十三页，共29页。临床表现1.呕血，黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象：1.失血性贫血2失血23-4小时才贫血，失血24小时以内网织红细胞升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2-5小时，白细胞可达10-20*10^9/L,血止后2-3天恢复正常第十四页，共29页。出血量临床表现5-10ml/天大便隐血试验阳性50-70ml以上黑便250-300ml呕血400ml以下可因组织液与脾贮血补充血容量不出现全身症状超过400-500ml头晕心悸乏力超过1000ml急性周围循环衰竭，失血性休克第十五页，共29页。继续或再次出血判断第十六页，共29页。慢性肾衰出血原因讨论分析上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。实用内科学[M]北京：人民卫生出版社，2001:1940）目前有关血液透析患者合并上消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透析患者出现上消化道出血的主要原因。第十七页，共29页。

常见原因

（1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机制减弱、修复减慢。（2）肾衰的患者必定会有贫血的症状，患者体内某些毒性物质（尿素、肌酐及胍类等毒素增多）引发血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板与血管壁接触的程度降低，同时体内多种抗凝物质降低，易加重消化道出血的倾向。

第十八页，共29页。（3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进，同时还降低幽门括约肌的张力，导致发生胃溃疡和胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。血液透析可以对胃泌素部分滤除，但对血浆中的胃泌素几乎无影响，因此血液透析患者血浆中的胃泌素仍高于正常人群，所以在临床中针对性的使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出血的发生。（4）患者进行血液透析时要使用肝素或者某些抗凝药物，虽然这些药物是用以维持体外循环的通透性但常常也是导致出血的诱因。第十九页，共29页。维持性血液透析患者可能由于肾功能损害严重，贫血及营养不良，凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血症，继发性甲状旁腺功能亢进，透析不充分，幽门螺杆菌感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。针对不同病因采取相应治疗，对基础病尿毒症治疗是关键。降低肌酐、尿素氮及体内其他代谢产物，有条件进行充分合理的透析。有出血时应行无肝素透析。透析用肝素后而出血时，应注射鱼精蛋白对抗;输注新鲜红细胞和使用促红素，改善贫血及胃粘膜血液供应，加快粘膜修复。尿毒症并发上消化道出血在积极纠正肾功能的同时，采用有效的止血措施是降低病死率的有效手段。?第二十页，共29页。治疗一般治疗：卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体征，尿量，神志，保持呼