危重病人的镇静镇痛.ppt

阿片类镇痛药包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用。吗啡：完全激动剂喷他左欣：部分激动剂纳络酮：拮抗剂常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛效价半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药@持续用药量范围每天费用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化无代谢产，无蓄积大剂量时肌强直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氢吗啡酮1.5mg2-3h糖化代谢无10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$吗啡10mg3-7h糖化代谢有（镇静特别在肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脱甲基化和氢氧化有，神经兴奋，特别在肾功能不全或剂量过大避免MAOIs$和SSRIs不推荐不推荐可待因120mg3h脱甲基化和氢氧化有，镇痛和镇静组织胺释放不推荐不推荐雷米芬太尼3-10’血浆酯化酶无………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$镇痛药物选择理想的阿片类药物特点：起效快、易调控，用量少，代谢产物的蓄积低及费用低廉。常用阿片类药物的特点：芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。吗啡作用时间较长，需间断给药；大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。镇痛药物选择氢吗啡酮：与吗啡相似，但不产生活性代谢产物或组胺释放。度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄积可导致神经兴奋症状(欣快、震颤、谵妄和癫痫)，不宜重复使用。应避免和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用。可待因镇痛效力低，对大多数病人没有作用。雷米芬太尼因作用时间很短，需要持续输注。对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人，其药效短暂很有优势，但费用较高。推荐芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。(Ｃ级推荐)。芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。(Ｃ级推荐)。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。(Ｃ级推荐)。阿片类药物的副作用呼吸抑制：低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓）。意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断，。抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留。阿片类药物的使用注意建立个体化镇痛计划，与所有的治疗师沟通意见，保证协调一致的镇痛治疗(Ｃ级推荐)。每日定时唤醒可更有效的镇痛和更少的药物总剂量，对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药法更适合达到稳定的镇痛疗效(Ｃ级推荐)。镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。病人自控镇痛（PCA）技术PCA泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间追加剂量，基础速度连续输入，它使病人自己控制疼痛治疗，血药浓度稳定，病人满意。PCA技术是术后病人镇痛的理想选择。硬膜外镇痛经硬膜外给予阿片类或局麻药，镇痛效果好。单次给药连续给药病人自控镇痛（PCEA技术）：在硬膜外程序化连续给药的基础上，病人自控追加药物的方法。外周神经阻滞外科和创伤后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃肠道外给药有禁忌或不适。肋间神经阻滞，用于胸腹切口及肋骨骨折。臂从神经阻滞，用于上肢骨折术后镇痛。股神经阻滞，用于控制髋部、股骨干及膝部的疼痛。坐骨神经阻滞，用于足和踝部的镇痛。美国麻省总医院危重症监测治疗手册非甾体类镇痛药NSAIDsCOX1：位于胃、肠、肾及血小板上，保持该组织正常的生理功能。NSAIDs有明显副作用：胃肠道出血、血小板抑制后继发性出血及肾功能损害。通过非选择性、竞争性抑制合成前列腺素的环氧化酶(COX)达到镇痛效果。联合应用可减少阿片类药物的需要量。COX2：位于炎症组织中。不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人。选择性的COX-2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激。010203040506谵妄的诊断ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)机械通气病人：ICU病人精神错乱评估法(CAM-ICU)精神状态突然改变或波动注意力不集中思维紊乱意识清晰度下降病人有特征1+2+3，或1+2+4，即