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安全生产许可证变更申请表--第1页

安全生产许可证变更申请表

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证

变更申请表

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企业名称填报日期年月日

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》

及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管

部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚

企业法人代表：

(签名)（企业公章）

年月日原企业名称变更后企业名称原注册地址（邮编）变更后

注册地址经济类型变更后经济类型组织机构代码变更后

组织机构代码原企业法定代表人变更后企业法定代表人移动电话

办公电话主项资质变更后主项资质增项资质变更后增项资质资质证

书编号变更后

资质证书编号原安全生产许可证编号变更后安全生产许可证编号

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二、企业主要负责人简况

法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电

话安全生产考核

合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最

高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核

合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经

理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考

核

合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简

况

序号姓名

级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证

书有效期

注：级别一栏填写项目经理资质等级（一级、二级、三级）

四、专职安全生产管理人员简况

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安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电

话移动电话安全生产考核

合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理

人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书

编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现

场专职安全管理人员。五、特种作业人员六、安全生产许可证审批情

况

区县（自治县）建委

审查意见

负责人签字：（公章）

年月日

市铁路、水利、交通、通信等

专业工程

行业主管部门

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审查意见

负责人签字：（公章）

年月日

市建委

审批意见

审批负责人签字：（公章）

年月日

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安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类

型主要负责人发证日期证书编号证书有效