公费医疗费用审核基础材料.ppt

公费医疗费用审核

基础材料本市基本医疗保险用药范围是通过《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。01本市《药品目录》包括西药、中成药、中药饮片、医院制剂。02《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。03“乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。04一、用药范围管理使用“甲类目录”中的西药和中成药发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；01使用“乙类目录”中的西药和中成药所发生的费用，由参保人员按一定比例自付，其余部分按本市基本医疗保险的规定支付。02依据：《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发[2005]151号），自2006年1月1日起实行。A急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病（10种），且病情稳定需要长期服用同一类药物的，定点医疗机构门诊开药量可放宽到不超过一个月量。B二、门诊开药量依据：市人保局、财政局、卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发[2009]28号）。持社保卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。三、门（急）诊诊疗费报销标准“自付一”：医疗保险范围内个人按比例应自己负担的金额（含起付标准金额）；“自付二”：指纳入基本医疗保险支付范围的检查、治疗、药品目录中需个人先行负担的部分（如药品的10%、检查治疗的8%等）；“自费”：指未纳入医疗保险支付范围的费用。010203持社会保障卡就医后，定点医疗机构会为您提供打印的收费票据。其中涉及的名词解释如下：四、持卡结算收费票据检查、治疗的报销范围按基本医疗保险的诊疗项目目录执行，未进基本医疗保险诊疗项目目录的检查、治疗和化验等费用一律自费。凡列入乙类的检查、治疗项目（如CT、彩超、磁共振、肾动脉造影等）,个人要先负担8%,其余部分按规定报销。五、检查、治疗费用报销规定在检查、治疗中使用贵重医用材料报销规定参保人员因病情需要使用单项收费在500元以上的贵重医用材料，个人要先负担费用的30%，其余再按比例报销。0102依据：《关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知》（京人社医发[2010]170号），执行时间：2010年9月1日。02安装在体内的人工器官报销规定01基本医疗保险参保人员安装体内人工器官报销标准为：心脏起搏器：单腔的25200元/每套，双腔及三腔的32400元/每套，临时的每套10800元；心脏瓣膜：生物膜12600元/套，机械膜14400元/套；人工晶体：1215元/只；人工关节：人工髋关节8100元/套，人工膝关节9000元/套，人工股骨头5940元/套；人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元；安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官：报销32400元。安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。八、住院治疗时需预交押金住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（主要用于个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算，医院出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的部分，医院与医保中心结算。住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付（三级医院床位费加收4元、二级医院床位费加收2元）：A未经整体改造的病房为每床日16元；B经过整体改造的病床每床日24元；C普通参保人员要求入住干部病房按每床日24元。D九、住院床位费支付标准医院建筑独立式精神病、传染病区未经整体改造的病房床位费按每床日18元；经整体改造的病房床位费按每床日26元。在外地住院的床位费，按本市的规定执行参保人员住院治疗发生的床位费，如低于本市规定的支付标准，以实际床位费支付；高于本市规定的支付标准，按基本医疗保险的规定支付。十、跨年度住院医疗费分别结算参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和下一年1月1日起发生的住院医疗费用分别结算。12月31日（含31日）前的住院医疗费用按原标准报销；2011年1月1日以后发生的住院医疗费用按新标准报销。十一、住院中途转院的处理在住院治疗期间，由于病情等多方面原因