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一例规律透析的糖尿病肾病合并糖尿病足溃疡患者的个案护理

一、病例汇报

（一）基本资料

患者李大爷，男性，68岁，退休工人。因“发现血糖升高15年，维持性血液透析3年，左足破溃1个月”入院。李大爷15年前体检时发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，此后规律服用降糖药物并控制饮食，但血糖控制一直不太理想。3年前，因肾功能进行性下降，开始接受规律血液透析治疗。

（二）现病史

1个月前，李大爷发现左足大脚趾处出现一个小水疱，未予重视。水疱自行破溃后，伤口逐渐扩大，伴有渗液，局部疼痛明显。自行在家用碘伏消毒处理，但伤口未见好转，反而逐渐加重，遂来我院就诊。发病以来，李大爷精神、食欲欠佳，睡眠差，体重无明显变化。

（三）既往史

除糖尿病和糖尿病肾病外，李大爷还有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片控制血压。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。

营养状况：身高170cm，体重60kg，BMI20.76kg/m2，营养中等，慢性病容。

足部检查：左足大脚趾外侧可见一处约3cm×2cm的溃疡面，表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。足背动脉搏动减弱，双下肢感觉减退。

（五）辅助检查

实验室检查：

-血糖：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L。

-肾功能：血肌酐580μmol/L，尿素氮20mmol/L。

-糖化血红蛋白：9.0%。

-血常规：白细胞计数11×10?/L，中性粒细胞比例80%，提示存在感染。

-C反应蛋白：50mg/L，明显升高，炎症指标活跃。

足部X线检查：未见明显骨质破坏，但可见软组织肿胀。

下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，左足背动脉血流速度减慢。

从这些检查结果来看，李大爷的病情较为复杂，糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病足溃疡相互影响，后续的治疗和护理面临着诸多挑战，他的伤口能否顺利愈合，血糖和肾功能又该如何更好地控制，这些问题都亟待解决。

二、疾病相关知识

（一）糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，主要是由于长期高血糖状态损伤了肾小球的滤过功能。血糖长期居高不下，就像一股汹涌的水流不断冲击着肾小球这个“滤网”，导致肾小球的基底膜增厚、系膜细胞增生，逐渐使肾小球硬化，肾脏的滤过功能越来越差，蛋白质等物质就会从尿液中漏出，最终发展为肾衰竭。

（二）糖尿病足溃疡

糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症，与糖尿病神经病变、血管病变以及感染等多种因素有关。神经病变让患者足部感觉减退，对一些小的损伤如烫伤、擦伤等无法及时察觉；血管病变又使得足部血液循环不畅，一旦出现伤口，愈合就变得极为困难；再加上高血糖的环境有利于细菌生长，很容易引发感染，形成难以愈合的溃疡。

（三）二者关联

糖尿病肾病和糖尿病足溃疡就像一对“难兄难弟”，都源于糖尿病这个共同的“祸根”。糖尿病肾病导致的肾功能减退，会使体内的毒素和水分排出受阻，进一步加重全身的代谢紊乱，影响足部伤口的愈合；而糖尿病足溃疡引发的感染，又会加重肾脏的负担，促使糖尿病肾病的进展，形成恶性循环。

三、临床表现

（一）糖尿病肾病临床表现

早期可能仅表现为微量白蛋白尿，患者一般没有明显的不适症状。随着病情进展，会出现大量蛋白尿，患者的尿液中会出现很多泡沫，且久久不散。逐渐出现水肿，从眼睑、下肢开始，严重时可发展为全身性水肿。同时，肾功能不断恶化，出现血肌酐、尿素氮升高，患者会感到乏力、恶心、呕吐等，严重影响生活质量。

（二）糖尿病足溃疡临床表现

患者足部会出现感觉异常，如麻木、刺痛、感觉减退等，就像穿了一双很厚的袜子，对外界的刺激不敏感。皮肤颜色可能会变暗，温度降低，足背动脉搏动减弱或消失。一旦出现溃疡，伤口很难愈合，伴有疼痛、渗液、感染等症状，严重时甚至可能导致足部坏疽，面临截肢的风险。

四、治疗原则

（一）糖尿病肾病治疗

控制血糖：这是最基础也是最重要的一环。根据患者的血糖情况，调整降糖方案，可选用胰岛素或口服降糖药。对于已经接受透析的患者，要注意透析过程中血糖的变化，避免低血糖的发生。

控制血压：严格控制血压，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，延缓肾功能进展。

透析治疗：当肾功能严重受损，达到透析指征时，及时进行透析治疗，包括血液透析和腹膜透析，帮助清除体内的毒素和多余水分。

（二）糖尿病足溃疡治疗

控制感染：根据溃疡处分泌物的细菌培养和药敏试验结果，选用敏感的抗生素进行治疗，及时控制感染，避免感染扩散。

改善微循环：使用一些扩张血管、改善微循环的药物，如前列地尔等，增加足部的血液供应，促进伤口愈合。