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医院病情委托书模板范文.docxVIP

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医院病情委托书模板范文

委托方(患者/患者近亲属/法定监护人)信息:

姓名:性别:

年龄:身份证号码:

联系电话:与患者关系(如适用):

受托方(受托人或医疗机构/医护人员)信息:

姓名/机构名称:执业资格/职务:

联系电话:_____

委托事项:

鉴于委托方因健康状况原因,无法亲自处理与病情相关的医疗事务,特全权委托受托方代为处理以下事项:

病情告知与沟通:代为接收医院关于患者病情的告知,包括但不限于诊断结果、治疗方案、手术风险、预后情况等,并与医护人员进行有效沟通。

医疗决策参与:在委托方无法亲自到场或表达意见时,根据委托方的意愿和利益,参与医疗决策过程,包括但不限于选择治疗方案、同意或拒绝特定医疗措施等。

医疗文件签署:代为签署与患者病情相关的医疗文件,包括但不限于入院手续、手术同意书、治疗计划确认书、出院小结等。

医疗费用处理:代为处理与患者病情相关的医疗费用支付、报销及结算事宜,包括但不限于缴纳押金、办理医保手续、申请医疗救助等。

医疗纠纷协调:如因患者病情引发医疗纠纷,代为与医院及相关部门进行沟通协调,维护委托方的合法权益。

其他事项(具体描述):_____(如代为申请特殊药品、参与患者康复计划制定等)。

委托权限:

本委托书授予受托方全权处理上述委托事项的权力。受托方在代理权限内所实施的行为,均视为委托方的真实意思表示,委托方对此承担全部法律责任。

委托期限:

本委托书自年月日起至年月日止。如委托事项在此期间内未完成,经委托方与受托方协商一致,可延长本委托书的有效期。

特别声明:

委托方保证所提供的个人信息真实、准确、完整,如有虚假或遗漏,愿承担相应的法律责任。

委托方明确知晓并同意,受托方在代理权限内所实施的行为可能涉及患者的个人隐私和医疗信息。委托方授权受托方在必要范围内披露和使用这些信息,以完成委托事项。

委托方理解并接受,医疗决策具有专业性和风险性。受托方在代理过程中将尽力维护委托方的利益,但不对因医疗决策本身产生的风险或后果承担责任。

委托方保留随时撤销本委托书的权利。撤销时,应书面通知受托方,并说明撤销的原因和范围。撤销后,受托方应立即停止代理行为,并将已处理的医疗事务情况向委托方报告。

如因受托方的过错导致委托方权益受损,委托方有权要求受托方承担相应的法律责任。

双方约定:

双方应保持密切联系,及时沟通委托事项的进展情况和遇到的问题。

受托方在处理委托事项时,应遵守国家法律法规、医疗行业规范和医院的各项规章制度。

受托方在处理委托事项时,应尊重委托方的意愿和利益,维护委托方的合法权益。

受托方在处理委托事项时,应保守委托方的个人隐私和医疗信息,不得泄露给第三方。

双方因执行本委托书发生争议时,应首先通过友好协商解决。协商不成的,可依法向人民法院提起诉讼。

签字与盖章:

委托方(签字):_____

日期:年月____日

受托方(签字/盖章):执业资格证书编号(如适用):

日期:年月____日

见证人(如有)信息:

姓名:身份证号码:

联系电话:与委托方关系:

见证人(签字):_____

日期:年月____日

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