周围神经损伤的治疗.ppt

周围神经损伤的治疗周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但基础研究和临床进展主要在近半个多世纪.瑞典手外科专家LundborgG在回顾半个多世纪以来周围神经外科的进展,认为近25年来在神经科学里,尽管有大量的科学实验研究,周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题.1608年意大利的Farrara1871年Hueter介绍神经外膜缝合1964年Simth和Karze报道神经束缝合1976年Taylor带血管蒂的游离神经移植1980年华山医院采用“静脉蒂动脉化的游离神经移植1981年陈中伟桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8-12cm1992年Viterbo介绍端侧缝合为近期在周围神经损伤修复方面的重要进展二周围神经损伤的原因01挤压伤内源性外源性02牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂，如臂丛的根性撕脱。03切割伤04卡压伤05弹片伤Sunderland和Seddon两种分类Sunderland:I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹II度：轴突断裂神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好III度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂IV度：神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂V度：整个神经干断裂01Seddon分类02神经失用症03轴突断裂04神经断裂解剖生理变性与再生01Waller变性(1850年)神经断裂后轴浆流动阻断,远侧轴突失去营养,2-3天断成颗粒.然后逐步由吞噬细胞走,神经内管有纵向排列的细胞突形成.02神经再生01神经缝合后,二断端的雪旺氏细胞增生,连接吻合间隙.6-8天后远端的轴突开始芽状增生,每根切断的纤维发出细小轴突,同时长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达10条左右,但通常只有一条纤维继续生长,逐渐增粗,其余退变、消失。神经生长速度为每天１mm。02周围神经损伤的检查01临床检查02伤口检查03肢体姿势04运动功能05感觉功能06反射功能07营养改变08神经干叩击试验（Tinel征）电生理检查肌电图（三周以后）01意义：(1)确定有无损伤及损伤程度02有助于鉴别神经源性或肌源性损害03有助于观测神经再生情况04诱发神经电位05意义(1)神经损害诊断06神经再生及预后评估07对神经损害治疗有指导意义08失神经支配的肌电图表现放松及插入电位纤颤电位正锐波或正相电位动作电位神经传导速度影响神经修复的因素神经损伤的位置01损伤神经的性质和范围02手术时机03手术技术（良好的软组织床神经的血供缝合的张力神经的对合的质量缝合的方法正确）04患者的年龄05周围神经损伤的治疗理疗和电刺激等05保持关节活动度04防止瘫痪肌肉过度牵拉03解除骨折端的压迫02保守治疗01手术治疗原则上时间越早越好一期修复是指1周内的修复，超过1周则为二期修复，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可获得一定的效果，不要放弃对晚期患者治疗。02神经损伤修复的时机01开放性损伤01切割伤（一期修复）02挤压伤和撕脱伤（二期修复）03枪弹伤（多为高温和震荡休克所致，多数可有不同程度的恢复，先保守治疗，若不恢复则手术探查）04闭合性损伤01首先保守、观察。如果6周内无恢复，先肌电图检查并作为对照。3个月内仍不恢复，复查肌电图，如果出现动作电位，说明神经有恢复，可继续观察。如果3个月仍不见临床上或电生理上有意义的恢复则需手术探查。02神经修复的一般原则01术前必须对感觉和运动进行评估02必须应用显微外科技术03在无张力状态下进行修复04如果在神经断端存在张力，应减张处理或神经移植05早期在保护下被动活动患肢，尽量减少粘连06合理的康复训练神经松解术不要迎着困难上神经外和神经内松解术后神经要放在健康组织上显微微创、无张力02神经缝合技术01外膜缝合和束膜缝合01外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。02不管外膜或束膜缝合都需要神经的正确对合。可根据(1)断端的形态、血管的走行、神经束的形态等。(2)组织化学(3)电刺激神经缺损的处理神经断端的游离由于神经纤维及血管在神经干内波浪状迂回行走，同时神经膜有大量的胶原纤维和弹性纤维，