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小饭桌备案申请书--第1页
学生小饭桌（餐饮摊贩）登记备案申请书
申请人：
申请日期：
德城区食品药品监督管理局制
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小饭桌备案申请书--第1页
小饭桌备案申请书--第2页
填写说明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、
清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请从事服务活动的单位或个人。
三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面
积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
四、本申请书一式两份。
附申报资料
页数编号资料名称
□1.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□2.餐饮服务从业人员培训证明资料；
□3.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□4.专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□5.不属于被限定人员的说明资料；
□6.生活饮用水安全检测报告及餐饮具检测报告；
□7.餐饮服务场所合法使用的有关证明；
□8.餐饮服务经营场所地理位置图；
□9.设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□10.与规模相适应的设备设施数量及运行状况说明等（附照片）；
□11.保证食品安全的规章制度（人员健康、卫生管理、索证索票、进货查验、清洗消
毒、留样等相关管理制度及食品安全事故应急预案）；
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小饭桌备案申请书--第2页
小饭桌备案申请书--第3页
申请许可项目类型：□学生小饭桌；□餐饮摊贩
申请人
地址
电话邮箱
负责人（业主）负责人手机
职工人数应体检人数
供餐人数加工经营
/
最大供餐人数场所面积
食品安全设施：
序号名称数量位置备注（容量、高度、用途）
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小饭桌备案申请书--第3页
小饭桌备案申请书--第4页
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）
愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年月
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