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大隐静脉剥脱手术协议书

甲方（患者）：

姓名：___

性别：___

年龄：___

联系地址：___

联系电话：___

乙方（医疗机构）：

医疗机构名称：___

法定代表人：___

地址：___

联系电话：___

鉴于甲方患有大隐静脉曲张疾病，经乙方诊断需进行大隐静脉剥脱手术治疗。依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，在充分沟通、平等自愿、协商一致的基础上，就手术相关事宜达成如下协议：

第一条手术基本信息

1.1手术名称

大隐静脉剥脱手术。该手术是通过外科手段将病变的大隐静脉进行剥离切除，以达到治疗大隐静脉曲张，改善下肢静脉回流，缓解下肢酸胀、疼痛、水肿等症状，降低因静脉曲张引发的皮肤溃疡、血栓形成等并发症风险的目的。

1.2手术时间及地点

手术预计于____年__月__日在乙方的____手术室进行。具体手术时间可能会因患者身体状况、手术室安排及其他不可预见因素而有所调整，乙方应提前告知甲方。

1.3主刀医生及医疗团队

主刀医生为____，其具备丰富的临床经验和专业资质，在血管外科领域具有深厚造诣。同时，乙方将配备包括麻醉师、护士等在内的专业医疗团队，共同保障手术的顺利进行。医疗团队成员信息将在手术前向甲方充分披露，甲方有权对医疗团队成员提出合理的咨询和疑问。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利与义务

（1）有权了解手术相关的详细信息，包括手术方案、风险、预后等，乙方应如实、全面告知。

（2）在充分理解手术相关信息的基础上，自主决定是否接受手术，并签署手术同意书。

（3）按照乙方要求，提供真实、准确的个人病史、过敏史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报，以协助乙方制定合理的手术方案和应对可能出现的风险。

（4）配合乙方进行术前各项检查、准备工作，以及术后的护理、康复指导等要求，遵循医嘱按时服药、定期复查等。

（5）按照本协议约定支付手术及相关医疗费用。

2.2乙方权利与义务

（1）有权根据甲方的病情和身体状况，制定合理的手术方案，并在手术前向甲方详细解释说明。

（2）按照医疗规范和职业道德，运用专业技术和设备，谨慎、认真地实施手术，尽最大努力保障手术的成功和患者的安全。

（3）在手术过程中，如遇到突发情况或需要变更手术方案，应及时告知甲方家属（紧急情况下无法通知家属的，应在事后及时告知），并在取得书面同意（或符合法律规定的紧急情况处理程序）后进行相应处理。

（4）对甲方的个人隐私和医疗信息予以必威体育官网网址，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。但法律另有规定或为了公共卫生、医学研究等合法目的且符合法定程序的除外。

（5）按照国家相关规定和收费标准，合理收取手术及相关医疗费用，并向甲方提供费用明细清单和正规发票。

（6）在术后为甲方提供必要的护理和康复指导，密切关注甲方的恢复情况，及时处理可能出现的并发症和异常情况。

第三条手术风险及并发症告知

3.1已知风险及并发症

大隐静脉剥脱手术虽为常见手术，但仍存在一定风险和可能出现的并发症，包括但不限于：

（1）麻醉风险：如过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等，可能导致生命危险或其他严重后果。

（2）出血和血肿：手术过程中或术后可能出现出血，形成血肿，严重时可能需要再次手术止血。

（3）感染：手术部位可能发生感染，引起局部红肿、疼痛、发热等症状，严重感染可能扩散至全身，引发败血症等危及生命的情况。

（4）深静脉血栓形成：术后有一定几率形成深静脉血栓，若血栓脱落，可能随血流进入肺部，导致肺栓塞，这是一种严重的并发症，可危及生命。

（5）神经损伤：手术中可能损伤周围神经，导致下肢麻木、疼痛、感觉异常或运动功能障碍等，部分神经损伤可能难以完全恢复。

（6）皮肤损伤：手术切口或静脉剥脱过程中可能对皮肤造成损伤，影响美观，甚至可能导致皮肤坏死、愈合不良。

（7）复发：尽管手术旨在治疗大隐静脉曲张，但仍有一定的复发几率，可能需要再次手术或采取其他治疗措施。

3.2风险应对措施

针对上述可能出现的风险和并发症，乙方将采取以下应对措施：

（1）术前进行全面的评估和准备，包括详细询问病史、完善各项检查、优化患者身体状况等，以降低手术风险。

（2）在手术过程中，严格遵守无菌操作原则，精细操作，尽量减少组织损伤，密切监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况。

（3）术后密切观察患者恢复情况，采取预防性抗凝、抗感染等措施，指导患者进行适当的康复活动，以预防并发症的发生。一旦出现并发症，将及时采取有效的治疗措施。

甲方已充分了解上述手术风险及并发症，以及乙方的风险应对措施，对手术的必要性和可能出现的风险有充分的认识，并愿意承担相应风险，同意接受手术。

第四条费用及支付方式

4.1手术及相关费用

本次大隐静脉剥脱手术及相关医疗费用预计总计为人民币___元（大写：___元整）。费用包括但不限于手术