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妇科病历模板--第1页

化隆县中医院

入院病历

住院编号：

姓名性别女年龄

民族科室妇科床号

婚姻已婚职业农民

出生地青海化隆住址

入院日期病史陈述者本人及家属

发病季节立春可靠程度可靠

主诉：

现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，

无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛

呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果

不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。

既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、

痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接

种史不详。

个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住

史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。

月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，

无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，

足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产

□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及

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精品文档

血友病等患病史。

中医望闻切诊：

神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色

红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

体格检查

生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa

一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，

语言清晰，精神尚可，查体合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。

头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射

存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。