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常州市科普教育基地申报书--第1页
附件1
常州市科普教育基地申报书
单位名称（盖章）：
单位负责人（签章）：
申报科普基地类别：
主管部门：（盖章）：
填报日期：年月日
常州市科学技术局制
常州市科普教育基地申报书--第1页
常州市科普教育基地申报书--第2页
单位法定代表人信用承诺书
本人作为单位的法定代表人，特此承诺：本申报书的编
制是本单位在认真阅读理解《常州市科普教育基地认定与管
理办法（试行）》基础上，按程序和规定编制的。本单位充
分认识到，保证申报内容的真实是本单位的责任和义务。本
单位确认申报书的各项内容均真实、客观、准确，如有失实
或失信行为，愿意承担以下责任：
1.取消本单位认定市科普教育基地资格；
2.将本单位记入不良科技信用记录，报送至公共信用信
息平台，列入社会信用记录，并接受相应处理；
3.应当由本单位承担的其它相关法律责任。
法定代表人（签字）：
单位（公章）
年月日
常州市科普教育基地申报书--第2页
常州市科普教育基地申报书--第3页
一、申报单位基本情况
单位负责人电话
联系人手机
单单位地址
位
邮政编码
信
息单位人员总数
科普部门名称专职科普人数
科普队伍
兼职科普人数科普志愿者
财政拨款上级补助
上年科普经费
服务性收入
总额（万元）
经自筹经费其他收入
社会赞助
费
情
科普基础设施建设费
况
上年科普经费
展品设备制作购置费
支出（万元）其他
支出
专项科普活动经费
是否将消防知识纳入科普教育内容
科
普
设
施
条
件
情
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