危重症患者的护理与评估.ppt

出血的综合判断判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度瞳孔正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大—桥脑损伤双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—脑疝晚期双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—颞叶钩回疝幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷01—脑干损伤02一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚03—动眼神经损伤04吗啡、杜冷丁、冬眠合剂05—瞳孔缩小06—瞳孔散大07阿托品、麻黄碱08神经系统体征意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度意识浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1全身检查DCBA表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位E呕吐物与排泄物F睡眠生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。脉率较血压对休克时的循环变化更为敏感,血压未降低前,脉搏往往已代偿性增快。低血压是诊断休克的重要指标,但不是早期指标

重症医学科陈晓瑜学习内容什么是护理评估快速评估与系统评估观察记录什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率、心律HR氧饱和度SpO2血糖HCG评估系统评估“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）快速评估——生命体征观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低快速评估——SpO2第5