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患者手术知情同意书协议范例（2024版）

本合同目录一览

1.手术相关信息

1.1手术名称

1.2手术部位

1.3手术日期

1.4手术时间

1.5手术医生

2.患者基本信息

2.1患者姓名

2.2性别

2.3年龄

2.4身份证号

2.5联系方式

3.患者病情及手术风险

3.1病情概述

3.2手术必要性

3.3手术风险提示

3.4可能出现的并发症

4.患者及家属权利和义务

4.1患者权利

4.2家属权利

4.3患者义务

4.4家属义务

5.知情同意书

5.1患者及家属知情同意

5.2同意手术签字

5.3同意书有效期限

6.术后关怀与服务

6.1术后康复指导

6.2并发症处理

6.3术后随访

7.费用及相关事宜

7.1手术费用

7.2缴费方式

7.3费用退还及补偿

7.4保险事宜

8.违约责任

8.1医院违约

8.2患者及家属违约

9.争议解决方式

9.1协商解决

9.2调解解决

9.3法律诉讼

10.合同的生效、变更与终止

10.1合同生效条件

10.2合同变更

10.3合同终止

11.其他约定

11.1医院承诺

11.2患者及家属承诺

12.合同的签订地点和时间

12.1签订地点

12.2签订时间

13.合同双方签字

13.1医院代表签字

13.2患者签字

13.3家属签字

14.附件

14.1手术方案

14.2术前检查报告

14.3术后康复计划

第一部分：合同如下：

第一条：手术相关信息

1.1手术名称：本次手术的准确名称，如“心脏搭桥手术”、“膝关节置换手术”等。

1.2手术部位：手术的具体部位，如“左侧胸部”、“右侧膝关节”等。

1.3手术日期：手术计划的日期，具体到年、月、日，如“2024年6月1日”。

1.4手术时间：手术计划的具体时间，具体到时分，如“上午9点整”。

1.5手术医生：主刀医生的姓名，如“医生”。

第二条：患者基本信息

2.1患者姓名：患者的姓名，如“”。

2.2性别：患者的性别，如“男”或“女”。

2.3年龄：患者的年龄，如“45岁”。

2.4身份证号：患者的身份证号码，如。

第三条：患者病情及手术风险

3.1病情概述：简要描述患者的病情，如“患者患有风湿性心脏病，需要进行心脏搭桥手术。”

3.2手术必要性：说明手术的必要性，如“心脏搭桥手术是治疗风湿性心脏病的有效方法。”

3.3手术风险提示：列举手术可能存在的风险，如“手术过程中可能出现出血、感染等并发症。”

3.4

可能出现的并发症：详细描述可能出现的并发症及其处理方法，如“出血：手术中可能出现出血，医生将采取止血措施；感染：手术后可能出现感染，医生将给予抗生素治疗。”

第四条：患者及家属权利和义务

4.1患者权利：列举患者的权利，如“患者有权了解自己的病情、手术方案及可能的风险。”

4.2家属权利：列举家属的权利，如“家属有权了解患者的病情、手术方案及可能的风险。”

4.3患者义务：列举患者的义务，如“患者应如实告知自己的病情及过敏史。”

4.4家属义务：列举家属的义务，如“家属应如实告知患者的病情及过敏史。”

第五条：知情同意书

5.1患者及家属知情同意：明确要求患者及家属在知情同意书上签字，表示已了解并同意手术相关事宜。

5.2同意手术签字：患者及家属在知情同意书上签字，表示同意进行手术。

5.3同意书有效期限：明确同意书的有效期限，如“本知情同意书自签署之日起至手术结束之日有效。”

第六条：术后关怀与服务

6.1术后康复指导：医院将提供术后康复指导，如“医生将指导患者进行康复锻炼，包括呼吸操、关节活动等。”

6.2并发症处理：明确医院对并发症的处理方式，如“如出现并发症，医生将及时处理并给予相应治疗。”

6.3术后随访：医院将进行术后随访，如“医生将在手术后一个月内进行电话随访，了解患者的康复情况。”

第八条：违约责任

8.1医院违约：列举医院违约的情况及处理方式，如“医院未按约定时间进行手术，患者有权要求医院支付违约金。”

8.2患者及家属违约：列举患者及家属违约的情况及处理方式，如“患者及家属未如实告知病情及