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1例类风湿关节炎并发下肢深静脉血栓患者的个案护理

一、病例汇报

（一）基本资料

患者王女士，56岁，退休职工。因“多关节肿痛伴活动受限10余年，左下肢肿胀疼痛3天”入院。

（二）现病史

患者10余年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，呈对称性，伴有晨僵，持续时间约1-2小时，活动后症状可稍缓解。曾在当地医院诊断为“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤、来氟米特等药物治疗，病情时有反复。3天前，患者无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，站立及行走时症状加重，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。

（三）既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认外伤、手术史。否认药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作。双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛，部分关节畸形，活动受限。左下肢肿胀，皮肤温度升高，压痛明显，Homans征阳性（即伸直膝关节并将踝关节背屈时，小腿肌肉深部出现疼痛），右下肢无明显异常。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

（五）辅助检查

实验室检查：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常参考值0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，血沉（ESR）80mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）50mg/L（正常参考值0-8mg/L）。D-二聚体2.5mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。

影像学检查：双手X线提示双手近端指间关节、掌指关节间隙狭窄，部分骨质破坏。左下肢血管彩色多普勒超声显示左下肢深静脉血栓形成，血栓位于股静脉及腘静脉。

二、疾病相关知识

（一）类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。目前认为，遗传因素、环境因素、免疫紊乱等多种因素共同作用导致了类风湿关节炎的发生。比如，某些遗传基因可能使患者更容易受到环境因素的影响，像长期处于潮湿寒冷的环境中，就可能诱发免疫系统错误地攻击自身关节组织，引发炎症反应。

（二）下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是导致下肢深静脉血栓形成的三大主要因素。对于类风湿关节炎患者来说，长期的炎症状态会使血液处于高凝状态，同时，患者因关节疼痛活动减少，下肢静脉血流速度减慢，这些都增加了下肢深静脉血栓形成的风险。就好比一条原本流动顺畅的河流，河水流速变慢，加上水中杂质增多（血液高凝），就容易在河道中形成淤积（血栓）。

三、临床表现

（一）类风湿关节炎临床表现

关节症状：多关节疼痛是最常见的症状，常从四肢远端的小关节开始，如手指、足趾关节，逐渐累及其他关节。关节疼痛呈对称性，且疼痛程度不一，有的患者可能只是轻微疼痛，而有的患者则疼痛难忍。关节肿胀也是常见表现，这是由于关节滑膜炎症导致渗出增加。晨僵也是类风湿关节炎的典型症状之一，患者晨起后感觉关节僵硬、活动不灵，一般持续时间较长，超过1小时，活动后症状可逐渐缓解。随着病情进展，关节会出现畸形，比如手指可能出现天鹅颈样畸形或纽扣花样畸形，严重影响关节功能，患者连简单的握物、穿衣等动作都难以完成。

关节外表现：部分患者可能出现类风湿结节，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如肘关节鹰嘴突附近、膝关节周围等。还可能出现肺间质病变，患者表现为咳嗽、气短等症状。此外，少数患者可能累及心脏、肾脏等器官，出现相应的症状。

（二）下肢深静脉血栓临床表现

患肢肿胀：这是下肢深静脉血栓最主要的症状，肿胀程度因人而异，轻者可能只是轻微肿胀，重者整个下肢明显增粗。肿胀的下肢皮肤温度升高，这是因为局部血液循环障碍，血液淤积导致。

疼痛：患肢会出现疼痛，站立、行走时疼痛加剧，这是由于血栓阻塞静脉，导致静脉回流受阻，局部组织淤血、缺氧，刺激神经引起疼痛。

浅静脉曲张：随着病情发展，为了代偿深静脉的回流障碍，浅静脉会扩张、迂曲，在下肢皮肤表面可以看到明显的青筋凸起。

四、治疗原则

（一）类风湿关节炎治疗原则

药物治疗：目的是控制病情进展，减轻关节炎症，缓解疼痛，保护关节功能。常用药物包括非甾体抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等，这些药物可以减轻炎症和疼痛，但不能阻止疾病进展。改善病情抗风湿药（DMARDs）是治疗的关键药物，如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等，它们可以延缓关节破坏，防止残疾。生物制剂如肿瘤坏死因子拮抗剂等，对于病情较重、传统药物治疗效果不佳的患者有较好的疗效。

手术治疗：对于晚期关节畸形、功能严重受损的患者，可考虑手术治疗，如