针对案例进行呼吸科患者健康史采集全国护理专业教学讲解.pptx

全国护理专业教学资源库针对案例进行呼吸科患者健康史采集

1呼吸科案例2健康史采集方法3健康史采集内容目录CONTENT

Partone呼吸科案例Partone

肺炎球菌肺炎案例李某，男性，32岁。因发热、咳嗽、胸痛3天急诊入院。患者3天前淋雨受凉后突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。病后未大便，小便黄少。既往有吸烟史10年，过敏性鼻炎5年。

Parttwo健康史采集方法Parttwo

健康史采集的主要方法是问诊健康史采集方法（一）自我介绍取得信任（二）一般由主诉开始（三）注意时间顺序（四）态度要诚恳友善（五）避免重复询问（六）避免使用有特定意义的医学术语（七）及时核实有疑问的情况（八）根据情况采取开放式提问或封闭式提问（九）结束语

PartthreePartthree健康史采集内容

一般资料

肺炎球菌肺炎案例李某，男性，32岁。因发热、咳嗽、胸痛3天急诊入院。患者3天前淋雨受凉后突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。病后未大便，小便黄少。既往有吸烟史10年，过敏性鼻炎5年。

主诉概念病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间1记录格式2简明扼要，用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间注意事项3一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状

肺炎球菌肺炎案例李某，男性，32岁。因发热、咳嗽、胸痛3天急诊入院。患者3天前淋雨受凉后突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。病后未大便，小便黄少。既往有吸烟史10年，过敏性鼻炎5年。

现病史现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。

现病史

肺炎球菌肺炎案例李某，男性，32岁。因发热、咳嗽、胸痛3天急诊入院。患者3天前淋雨受凉后突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。病后未大便，小便黄少。既往有吸烟史10年，过敏性鼻炎5年。

既往史既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，特别是与现病史有密切关系的疾病一般按年月的先后顺序记录

肺炎球菌肺炎案例李某，男性，32岁。因发热、咳嗽、胸痛3天急诊入院。患者3天前淋雨受凉后突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。病后未大便，小便黄少。既往有吸烟史10年，过敏性鼻炎5年。

用药史长期用药史，如降压药、降糖药、激素、抗结核药物等，需询问其用法、剂量、时间、疗效及副作用当前用药情况，即本次患病应用了哪些药物及其用法、剂量、时间、疗效、副作用

成长发展史生长发育史月经史婚姻史生育史个人史：烟酒嗜好、传染病接触史、职业危险物接触史

家族史双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别应询问是否患有与病人相同的疾病，有无与遗传有关的疾病对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄

小结评般资料主诉现病史既往史050607用药史成长发展史家族史

小结评价呼吸科患者采集健康史的主要方法是A.问诊B.身体评估C.实验室检查D.器械检查E.查阅病历答案：A

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