典安全管理论模型集锦.pptVIP

金字塔理论操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了操作工滑了一下，扭伤脚操作工滑了一下，但没摔倒泵旁边泄漏的润滑油未及时清理Incidents行为安全管理可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。与不安全行为有关的因素伤害比率人员反应14%个人防护装备12%人员位置/姿势30%工具和设备28%工作环境与秩序12%事故因果连锁理论模型PART3博德事故因果连锁理论损失起因模型海因里希多米诺骨牌模型亚当斯连锁理论北川彻三连锁理论海因里希多米诺骨牌模型从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境点不伤亡故事安全行为缺的人与状态海因里希1931年《工业事故预防》博德事故因果连锁理论在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。管理失误个人原因不安全行为及状态事故伤亡博德事故因果连锁博德损失起因模型缺乏控制根本原因直接原因事故损失FrankBird博德1970年损失起因模型博德损失起因模型直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等事故调查与根源分析系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型亚当斯事故因果连锁理论管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没做决定政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物北川彻三事故因果连锁理论基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因01PART402事故致因模型03瑞士奶酪模型04事故因果关系图瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型危险源意外伤害显性失效设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序JamesReason瑞士奶酪模型1990年《Humanerror》隐形失效中级管理人员，设计人员，计划人员等事故因果关系图具有隐患的决策隐蔽性失误事因频繁失误包括不安全操作控制与系统保护高层l决策人员中级管理一线操作人员，维修人员，司机等随意顺序事故事故发生机会的有限窗口当地事故起因技术性失误典型状况环境状况等涉及到人事故致因模型设备缺陷工作环境管理制度个人行为意外事故发生根据瑞士奶酪模型改编事故致因模型设备缺陷管理制度个人行为零意外事故发生良好的工作环境能避免意外事故发生良好的管理制度能避免意外事故发生良好的人体工学设计和良好的个人行为能避免意外事故发生良好的工地管理能避免意外事故发生工作环境如何避免意外事故发生？根据瑞士奶酪模型改编蝴蝶结模型（BowTie）PART5ABC人因失误类型人因失误屏障蝴蝶结模型（BowTie）蝴蝶结模型（BowTie）政策活动程序标准管理系统危险威胁升级因素升级因素主动屏障主动屏障主动屏障主动屏障干扰因素屏障升级因素屏障被动屏障被动屏障被动屏障被动屏障后果后果顶上事件威胁蝴蝶结模型（BowTie）威胁控制屏障恢复屏障后果后果后果危害因素分析--蝴蝶结模型事件/事故危险因素蝴蝶结模型（BowTie）后果1后果2后果3后果…后果n隐患1隐患2隐患3隐患…隐患n控制屏障补救屏障顶上事件危险源简图BowTie模型人因失误屏障模式组织屏障制度屏障始发事件重大事件个人失误包括知识/技能欠缺