案例分析外科病人的代谢及营养治疗一讲解.ppt

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。案例分析*外科病人的代谢及营养治疗（一）*案例分析目录现病史体格检查辅助检查治疗经过思考题及解题思路0102030405现病史*病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型糖尿病。其余病史无特殊。01体格检查*体温37.0℃、脉搏98次/分、呼吸18次/分、血压110/65mmHg；身高160cm、体重47kg；急性面容，心肺无殊；腹稍膨隆，可见陈旧性手术切口瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹部未扪及肿块，全腹散在轻压痛，无明显肌紧张，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性，双侧腹股沟未及肿块，直肠指检未及肿块，双下肢无水肿。02辅助检查03血常规检查：红细胞3.35×1012/L，血红蛋白106g/L，血细胞比容37.4%，血小板220×109/L，白细胞9.8×109/L。生化检查：白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，转铁蛋白1.1g/L，总胆红素3.6μmol/L，ALT26U/L，AST17U/L，ALP118U/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐76μmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，三酰甘油1.6mmol/L，总胆固醇4.7mmol/L，钠141mmol/L，钾3.2mmol/L，氯95mmol/L，磷0.49mmol/L，钙2.3mmol/L，镁0.54mmol/L。腹部立卧位X线检查示：肠梗阻。腹部CT检查示：腹腔及盆腔包裹性积液。治疗经过*入院诊断：机械性肠梗阻、克罗恩病、糖尿病治疗经过：病人入院后经短时间术前准备后急诊行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，完全性肠梗阻，克罗恩病活动期，腹腔及盆腔多发性脓肿。行肠粘连松解、部分小肠切除吻合术、腹腔及盆腔脓肿引流术。04思考题及解题思路*一、如何评价该病人的营养状况？是否需要营养治疗？讨论：该病人食纳明显下降、1个月内体重下降超过10%，且已实施腹部大手术，目前NRS-2002评分为5分，说明存在营养风险；另外，病人实际体重约为理想体重的80%，结合各项营养评定指标分析发现，该病人存在中-重度营养不良，依据如下：①1个月内体重下降5.5kg，体重丢失10%，实际体重仅为平时体重的90%。②白蛋白水平为26g/L，前白蛋白为0.05g/L，转铁蛋白为1.1g/L，分别属中-重度营养不良。③手术前已经超过7天没有正常进食，且预计手术后相当长的一段时间内无法恢复正常饮食。所以，该病人存在营养治疗的指征。05思考题及解题思路*二、何种营养治疗方式适合该病人？如何选择合理的营养治疗方式？讨论：前面已经判定该病人需要接受营养治疗，至于何种营养治疗方式适合该病人，则要根据其具体情况，是否具有正常或部分胃肠道功能而定。该病人术后第1日，胃肠减压引流量为1800ml，腹胀明显，全腹紧张，无肠鸣音，估计7~10天无法进食，术中由于有腹腔及盆腔多发性脓肿，克罗恩病处于活动期，小肠病变明显而无法行空肠造口术。因此，该病人目前不适合行肠内营养治疗，故选择肠外途径，待腹腔炎症好转，肠道功能逐渐恢复，则过渡到肠外联合肠内营养治疗，直至摆脱肠外营养，恢复经口摄食。05思考题及解题思路*三、该病人如何进行合理的肠外营养治疗？讨论：由于该病人存在重度营养不良和低钾血症、低镁血症及低磷血症，在肠外营养治疗前应先纠正电解质失衡。肠外营养治疗应从低热量开始，逐步增加热量及营养素的摄入，以避免再喂养综合征的发生。因此，我们在肠外营养治疗起始阶段，每日给予500~600kcal的热量，并逐步增加到1000~1300kcal/d，总热量的40%左右由脂肪乳剂提供，葡萄糖所占的总热量比例控制在45%左右，其余热量由氨基酸供给。同时补充钾、磷、镁等电解质及微量元素，并及时监测上述血电解质浓度，并相应的调整。此外，由于该病人病情重且心、肺功能不全，在实施肠外营养同时密切监测病人血压、心率、呼吸等生命体征，避免出现心力衰竭和肺水肿；另一方面，该病人患有2型糖尿病多年，手术后近期一段时间内出现较严重的高血糖(血糖值18.6~20.3mmol/L)，因此在进行肠外营养治疗的同时，通过胰岛素泵进行胰岛素强化治疗，控制血糖维持在6~10mmol/L左右。05思考题及解题思路*四、该病人肠外营养时如何选择