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肝门部胆管癌的诊断及内镜治疗

广西医科大学第一附属医院消化内科

唐国都

胆管癌的分类

胆管癌是一种来源于肝内或肝外胆管上皮的肿

瘤。

分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC）；

肝门部胆管癌（hilarcholangiocarcinoma，又称

Klatskin瘤）属肝外胆管癌范畴，ECC占所有胆管

癌的80%～90%。

肝门部胆管癌

Bismuth分型

不同类型肝门部

胆管癌

肝门部胆管癌的诊断

（一）临床表现

早期一般无明显症状。

中晚期，90％最先出现的特征为无痛性黄

疸，中上腹或右上腹疼痛，食欲减退和体重减

轻。

其他表现：可有陶土样便和瘙痒。

（二）实验室检查

CA19-9在目前最常用，高于129U/mL

的敏感性和特异性分别为78.6％和98.5％；

CEA的敏感性与特异性分别为33%～

84%和33%～100%。

（三）超声检查

B超能显示肝门部胆管癌具有“蝴蝶

征”特征性表现。

多普勒超声能有效地探查到肿瘤的血

供及淋巴结、肝动脉、门静脉受侵犯情

况。超声造影可动态显示不同时相血供

变化。

超声内镜和胆管内超声可清楚显示肿

瘤和周围脏器的关系。

胆管癌超声

（四）CT检查

不同类型的肝门部胆管癌在CT上表现各

不相同，可见肿块，伴有肝外胆管壁增厚

及肝内胆管扩张。

三维螺旋CT胆道造影（3D-CTC）诊断

准确性高于CT和超声，与ERCP相似。

CT检查

CT检查

（五）核磁共振成像（MRI）

MRI的特征为：T1加权像上低信号

结构，T2加权像上高信号结构。在MRI

T2加权像上，中央低强度表示中央纤维

化。在动态对比增强MRI中，胆管癌经

常表现为延时相时肿瘤外周适度强化。

nMRCP可立体显示胆管癌灶及其侵犯部位

上下的胆管图像,为术前评估提供准确定位。

nMRCP目前已取代诊断性ERCP,因此，对

胆管癌诊断的共识意见是：在行ERCP前，

应尽可能常规做MRCP。

MRCP

（六）ERCP和PTC

ERCP是最佳选择，可通过活检及胆道

细胞学检查可明确肿瘤性质，但阳性率低，

仅为30%左右。

PTC除可行胆汁引流外，对一些难于明

确肝门部阻塞原因可能有帮助。

内镜治疗

肝门部胆管癌的传统治疗是外科手术或肝

移植。但仅有不到20%的患者有手术机会。

DeOliveira等报道美国霍布金斯医院31年

564例胆管癌的治疗经验，胆管癌分为肝内、

肝门及远端胆管三组，分别是44、281及239例。

5年生存率分别为63％、30％和27％。

DeOliveiraML,AnnSurg,2007

共识意见

对不能行手术切术的肝门部胆管癌，

可采取内镜下胆汁引流术（endoscopci

retrogradebiliarydrainage,ERBD)以及经

皮经肝胆道支架置入术。可改善患者的

生存质量。

胆道扩张探条和气囊

胆道气囊扩张狭窄部

ERBD的方法

1.内镜下鼻胆管引流术（ENBD）

其指征是：临时性引流；胆道感染的

引流；胆道出血（癌栓并出血）引流。

ENBD的操作相对简单，但引流时间很短。

临床较少采用。

2.放置支架引流

（1）塑料支架引流

支架直径