协和抗生素干预策略.ppt

HAP/VAP/HCAP－MDR感染的危险因素过去的90天进行抗菌治疗当前住院5天或以上病人社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高存在发生HCAP的危险因素免疫抑制性疾病或者治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388VAP－耐药菌感染的危险因素”135次VAP－ICU变量 OR PMV7days 6.0 .009先期ABs 13.5 .001广谱ABs 4.1 .025MV7days/priorABsTrouillet,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;157:531HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520S.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays初始经验性抗生素治疗的原则HAP的经验性抗生素治疗怀疑HAP,VAP,HCAP（所有严重度）病程长(5天)或有多重耐药的危险因素否是窄谱抗生素针对多重耐药病原菌的广谱抗生素ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41601根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（≥5天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。02特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。03医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。初始抗生素治疗要点和建议(1)不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。01近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。02初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。03初始抗生素治疗要点和建议(2)针对初期抗菌药物经验治疗方法的患者分类HAP、VAP或HCAP早期患者及无MDR病原体危险因素的患者无需接受广谱抗菌药物治疗；01肺炎后期或有MDR病原体感染其它危险因素的患者需要接受广谱抗菌药物治疗；02可疑HAP,VAP或HCAP的治疗策略-2005ATS指南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416怀疑患有HAP,VAP或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗48～72小时临床改善否是寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染培养+培养-培养+第2和3天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养-调整抗菌治疗寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗7～8天再评估无危险因素患者抗生素的经验性治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌G-肠杆菌(敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属推荐抗生素头孢三嗪或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可能病原体铜绿假单胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑林或万古霉素MDR病原体感染高危患者

抗生素的初始经验治疗ATS.AmJRespirCritCareMed200