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儿保科肥胖患者的书写病历范文

一、基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：10岁，主诉：身高体重比异常，食欲良好，无其他不适。患者出生体重为3.2kg，出生身长为50cm，出生头围为33cm。患儿6个月开始添加辅食，1岁开始断奶，饮食种类丰富，包括米饭、面条、肉类、蔬菜、水果等。患者家长反映，自幼儿期起食欲旺盛，体重增长较快，身高增长相对较慢。

(2)家族史：父亲身高175cm，体重80kg，母亲身高165cm，体重65kg。父母双方均有肥胖史，父亲BMI为28.6，母亲BMI为27.1。患者家族中，除父母外，还有两位叔叔和一位姑姑患有肥胖症。

(3)现居住地：患者现居住于城市，居住环境较好，家庭成员生活习惯健康，家庭成员普遍关注患者的饮食和生活习惯。患者每日户外活动时间约1小时，包括上学途中的行走和放学后的游戏。患者睡眠充足，每晚睡眠时间为9小时。

二、病史询问

(1)询问患者是否有长期食欲不振、消化不良、便秘或腹泻等症状。患者表示食欲良好，无明显消化不良，大便每日一次，成形。

(2)了解患者饮食习惯，包括早餐、午餐、晚餐及加餐的种类和摄入量。患者早餐通常为牛奶和面包，午餐为米饭、肉类、蔬菜，晚餐多为面条、水果，加餐为牛奶和饼干。患者每日摄入热量约2500千卡，其中碳水化合物占总热量的50%，蛋白质占30%，脂肪占20%。

(3)患者家长表示，患儿自幼儿期起喜食甜食和油炸食品，如巧克力、蛋糕、薯条等。患者每周至少吃一次快餐，家长也承认家中烹饪的菜肴口味较重，盐分摄入偏高。此外，患者睡眠质量良好，无夜间进食的习惯，无夜间尿床现象。

三、体格检查

(1)患者身高为140cm，体重为50kg，BMI为23.6。根据我国儿童肥胖诊断标准，该患者的BMI属于超重范围。患者皮下脂肪厚度在腹部、腰部、臀部及大腿部明显，用手按压皮肤后出现凹陷。患者脉搏80次/分钟，心率76次/分钟，血压120/80mmHg，无高血压症状。患者皮肤色泽正常，无感染灶，无蜘蛛痣和肝掌。

(2)心肺听诊：患者心肺功能正常，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无啰音。心率整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查：腹壁软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(3)神经系统检查：患者意识清楚，反应灵敏，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。视力、听力、触觉等感觉系统正常。患者骨龄与实际年龄相符，无发育异常。患者双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。患者牙齿整齐，无龋齿。

四、辅助检查

(1)血常规检查显示，患者血红蛋白浓度为130g/L，白细胞计数为5.0×10^9/L，红细胞计数为4.5×10^12/L，血小板计数为150×10^9/L，无贫血症状。血生化检查中，甘油三酯为1.8mmol/L，总胆固醇为5.5mmol/L，均在正常范围内。

(2)尿常规检查结果显示，患者尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.020，无异常。肝功能检查中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为25U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为20U/L，总胆红素为10μmol/L，均在正常参考范围内。

(3)胃镜检查显示，患者胃黏膜无异常，无炎症、溃疡等病变。肠镜检查结果显示，患者肠道黏膜光滑，无异常出血、狭窄等病变。胸部X光检查显示，患者肺部纹理清晰，无异常阴影。心脏彩超检查显示，患者心脏结构正常，功能良好，无异常。