新病历书写及注意事项.ppt

缺手术记录或缺植入物的合格证无手术知情同意书，麻醉同意书手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)单项否决第133页,共146页，星期六，2024年，5月缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书(包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等)或知情同意书无患者或医师签字缺使用自费或贵重药品、材料(包括医用耗材设备、假体等)、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，或知情同意书无患者签字或医师签字单项否决第134页,共146页，星期六，2024年，5月扣分扣分项目：50项，扣1、2、3、5分不等第135页,共146页，星期六，2024年，5月七、辅助检查5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，单项否决(科室、检验、影像)缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV，3分(科室、检验)检查报告单与医嘱或病情不符合者，3分(科室、检验、影像)各类检查检验报告单粘贴不规范，1分(护理)空项/漏项，1分/项(科室)其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分)第136页,共146页，星期六，2024年，5月八、需要保存的记录第137页,共146页，星期六，2024年，5月住院前，我院门诊所作检查，特别是大型检查，如CT、核磁共振等，应保存在本次住院病历的后面，作为诊断治疗依据；住院前或住院期间，其他医疗机构的检查记录，如作为诊断治疗依据的，应征得患方同意后保存在本次住院病历的后面；如患方要求保存，应促使患方同意我院保存原件，患方保存复印件；或反之。如为主要或重要诊断依据，应在病程记录中说明上述情况。第138页,共146页，星期六，2024年，5月九、更改及补救第139页,共146页，星期六，2024年，5月错字书写过程中出现错字时，应当用双(横)线划在错字字体上。同一页记录修改不得超过两处。不得采用刮、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。例：不得(李峰，2012年5月20日10：00)仅限于手写记录第140页,共146页，星期六，2024年，5月姓名、性别、年龄等重要项目错误我方原因造成的错误，出现错误之处较少，重新书写(打印)或采用错字修改法；发现时出现错误之处较多，无法重新书写，用病历纸写/打印一份正式的书面说明，如实说明出现错误的原因，主管医师及科主任签名及日期，附于所有错误记录/住院通知单之前；患方原因造成的错误，据实记录患方造成错误的原因，书写完成后，请患方审阅，医患双方签名及日期，必要时请患方亲自书写记录并签名，将说明附于所有错误记录/住院通知单之前。第141页,共146页，星期六，2024年，5月长期医嘱错误重新换纸书写或即刻在医嘱停止栏签字停止第142页,共146页，星期六，2024年，5月临时医嘱错误使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为：取××××××消签名。同一页记录取消不超过两处。第143页,共146页，星期六，2024年，5月1、病案首页、出院记录、眉栏项目、标题记录、时间记录不得修改

2、打印的记录不得手工修改第144页,共146页，星期六，2024年，5月十、其它注意事项第145页,共146页，星期六，2024年，5月医嘱可由实习医师书写后由医师签名医疗文件可以让实习医师书写必须由执业医师签名(非急诊时间会诊记录需有主治医及以上签名)有错误由签字者负责申请单必须由执业医师签名实习医师填写化验单并代医师签名，单项否决第146页,共146页，星期六，2024年，5月**有法可依、有章可循、有据可查**医师写论文、科研、教学，患者再住院资料患者转诊、报销、诉讼、索赔**看病、写病历**活动能力——工作能力、社交能力遵纪守法——国家法律法规、医院的规章制度、执业医师法、病人的权利(知情同意权)****通过执业医师考试、医院正式聘用、有处方权**严格按规定签字，杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历**单张记录必须加年份、年份必须写全(2013，不能写为13)、医嘱换页首行必须加年份**出现错误允许修改**病历的“脸面”、注目的焦点**目的：可以找到**目的：可以找到**目的：可以找到**目的：可以找到首次病程记录评估标准扣分项首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一，5分首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷，2分/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清，3分第101页,共14