肥胖症病历书写模板.docxVIP

PAGE

1-

肥胖症病历书写模板

一、基本信息

(1)患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，身份证号：XXX-XXXX-XXXX-XXXX，联系电话：138XXXX5678。患者现居住地：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元。

(2)患者职业：企业员工，婚姻状况：已婚，子女情况：一子一女，均已成家立业。患者自述无重大手术史，无传染病史，无药物过敏史。患者身高：175cm，体重：95kg，BMI指数：30.6，已超过正常范围。

(3)患者工作性质为久坐办公室，日常饮食以高热量、高脂肪食物为主，缺乏规律性的体育锻炼。患者自述近年来体重逐年增加，伴有乏力、易疲劳、睡眠质量下降等症状。患者近期曾因体重过重导致关节疼痛，影响日常生活和工作。

二、病史

(1)患者张三自述，自2010年开始出现体重逐年增加的趋势，起初并未引起重视。随着体重的增加，患者逐渐出现了乏力、易疲劳、睡眠质量下降等症状。尤其在近两年，患者体重增长速度加快，BMI指数超过正常范围，已达到肥胖症的诊断标准。患者曾尝试通过节食和增加运动量来控制体重，但效果不佳，体重仍持续增加。

(2)患者张三的饮食习惯为高热量、高脂肪食物为主，如红烧肉、炸鸡、甜点等。日常饮食缺乏蔬菜和水果的摄入，蔬菜摄入量不足，水果摄入量较少。患者工作性质为久坐办公室，缺乏规律性的体育锻炼。由于工作繁忙，患者每天工作时间长达10小时以上，很少有时间进行户外活动。此外，患者睡眠质量较差，每晚睡眠时间不足6小时，导致身体机能下降。

(3)患者张三在体重过重期间，曾出现关节疼痛、呼吸困难等症状。关节疼痛主要表现为膝关节和踝关节疼痛，尤其在行走和上下楼梯时疼痛加剧。呼吸困难主要表现为活动后出现气促，休息后可缓解。患者曾于2023年1月前往当地医院就诊，医生诊断为肥胖症，并建议患者进行饮食调整、增加运动量、改善睡眠质量等措施。患者遵医嘱进行饮食调整和运动，但效果不明显，体重仍持续增加。

三、体格检查

(1)患者张三的体格检查如下：身高175cm，体重95kg，BMI指数30.6。在全身检查中，患者皮肤弹性较差，可见皮肤纹路明显，腹部脂肪堆积明显，腰围102cm，臀围112cm。患者血压为150/95mmHg，心率85次/分钟，呼吸频率20次/分钟。在神经系统检查中，患者神志清楚，言语流畅，无偏瘫、感觉障碍等神经系统症状。

(2)在心脏检查中，患者心音有力，心率规律，未闻及杂音。肺部听诊时，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查发现，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节检查时，患者膝关节活动度受限，踝关节活动度正常，无肿胀、畸形。

(3)在实验室检查中，患者血常规检查结果显示血红蛋白浓度正常，白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）为18mm/h。血脂检查结果显示总胆固醇（TC）为6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为1.1mmol/L。血糖检查结果显示空腹血糖为6.2mmol/L，餐后2小时血糖为7.5mmol/L。患者甲状腺功能检查结果显示甲状腺功能正常。尿常规检查结果显示尿蛋白阴性，尿糖阴性。

四、辅助检查

(1)患者张三进行了详细的影像学检查，包括腹部超声和心脏彩超。腹部超声检查结果显示，患者肝脏脂肪变性，脂肪肝程度为轻度，肝脏体积正常，肝功能指标正常。胆囊壁光滑，无结石。胰腺和脾脏形态正常，无占位性病变。心脏彩超检查显示，患者左心室舒张功能减退，射血分数（EF）为55%，提示存在轻度心功能不全。

(2)在血液生化检查中，患者空腹血糖（FPG）为6.2mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）为7.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为6.5%，提示患者存在糖耐量异常。血脂检查结果显示，总胆固醇（TC）为6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为1.1mmol/L，甘油三酯（TG）为2.3mmol/L，提示患者存在高脂血症。甲状腺功能检查结果显示，甲状腺刺激激素（TSH）为2.5mU/L，游离甲状腺素（FT4）为12.0pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）为4.5pmol/L，均在正常范围内。

(3)在骨密度检查中，患者腰椎L2-L4部位骨密度为0.8g/cm2，股骨颈部位骨密度为0.7g/cm2，提示患者存在骨质疏松。此外，患者进行了睡眠监测，结果显示患者存在睡眠呼吸暂停综合征，平均每小时呼吸暂停次数为30次，最长呼吸暂停持续时间为40秒。综合以上检查结果，患者被诊断为肥胖症、糖耐量异常、高脂血症、骨质疏松和睡眠呼吸暂停综合征。