医疗核心制度.ppt

手术可能导致毁容或致残的；同一患者因并发症需再次手术的；高风险手术；本单位新开展的手术；可能引起或涉及医疗纠纷的手术；被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。01执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。02清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。03九、查对制度临床科室给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。手术室配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。药房01血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。02发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。血库采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。检验科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。病理科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。放射线科各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。理疗科及针灸室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。2341十、病历书写与管理制度建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成的的病案委员会。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查，找出存在的问题，提出提高病历质量的措施。贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省病历书写规范（2008版）》等相关病历管理的相关规定，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院