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安徽省住院病历质量评分细则
安徽省住院病历质量评分细则--第1页
安徽省住院病历质量评分细则
书写项目
检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
项目得分
一、病案首页5分
首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系
2
方式、住址、血型等重要信息错写或漏写
病案各项目填写完整、正确、规范诊断、手术操作名称未填写或填写错误5
首页
首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级
其他项目未填写或填写不规范或错误或漏签名0.5分/处
二、入院记录20分
入院缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时丙级
记录内完成或非执业医师书写
（或入院录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写
再次形式符合要求，及时签名。未及时签名或者是未签名者2分
入院
记录）书写形式不符合要求1分
一般
一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5分/项
项目
1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明
主诉超过20个字、未导出第一诊断2分
主扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
诉2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发
1分
代替（肿瘤等特殊疾病除外）现有症状的
1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，
现病史与主诉不相关、不相符2分
现病史应与主诉相关相符
2.发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前
缺一项内容1分/项
驱症状、可能的原因或诱因。
现
病
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