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跟骨骨折的治疗

跟骨骨折概述：

跟骨是足部最大的附骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中大局部骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有局部患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。

跟骨的形态特征

跟骨形态较复杂，呈不规那么长方体，上面有三个关节面，以后关节面为界，分为前、中、后三局部

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中后两关节面有跟骨沟、沟中有神经血管等穿行，并与距骨相应沟构成附骨窦

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中部内侧有载距突，其下方为足母长屈肌腱沟，有拇长屈肌腱及血管、神经通过

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跟骨后部为跟骨结节、结节后下方移行为跟骨结节内、外侧突。

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跟骨是足内、外侧纵弓的共同后壁和足外侧柱的重要后部。其上部具有前、中、后三个关节面，与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定。其后关节面的面积最大，承受大局部体重。距下关节是联系中后足和踝关节运动的中间环节，中跗关节的正常活动需要距下关节的配合。跟骨的正常形态既是保证中后足关节正常对位，维持足弓形态及稳定的重要条件，又是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的根底。

跟骨的结构特征

跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集、重叠，即形成所谓的“跟骨丘部〞

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在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区，呈不规那么三角形，尖端向上称“中和三角区〞是跟骨结构的薄弱区，容易出现压陷。

Bohler’s角

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Bohler’s角是以跟骨后关节面后上缘的顶点，分别在接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角，正常值为27~33度。

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Bohler’s角常被用于判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。当跟骨骨折造成整个后关节面有别离、塌陷时，Bohler’s角减小，严重时甚至为负值。

载距突

载距突位于跟骨中部较厚的皮质骨处，向上向内突出，上面构成跟骨的中关节面，支撑着距骨，承受来自距骨的压力。

跟骨骨折发生的重要形态学改变：

1、跟骨长度(轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短

2、宽度:增加

3、高度:降低

4、Bohlers角:缩小、消失或反角

5、Gissans角:缩小。

6、距下关节:不平整或者发生脱位。

7、跟骰关节:不平整或发生脱位。

8、腓骨长短肌腱的卡压。

9、骨轴线的内外翻:大局部发生的是内翻。

10、跟骨粗隆呈外翻位。

11、距骨倾斜角:明显缩小和消失。

12、跟距角:缩小

13、第一跖距角:缩小

14、跟距高：降低

15、骰底距：降低

16、舟底距:降低

跟骨骨折不复位可以发生的问题

5•由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠和紧接着发生骨性关节炎。

6•跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。

7•肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm.

8•缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量。

跟骨骨折的分类：

1、不涉及跟距关节的跟骨骨折

2、涉及跟距关节的跟骨骨折

不涉及跟距关节的跟骨骨折

该型较少，约占跟骨骨折的20%

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跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节内侧隆起部受剪切外力所致，很少有移位。

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跟骨结节水平骨折：也称跟骨结节鸟嘴形骨折，为跟腱撕脱骨折的一种，撕脱骨块可大可小，骨块如超过跟骨结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，那么会严重影响跟腱功能。

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跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见，一般移位不多。

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跟骨前端骨折：较少见，为前足强烈内收加上距屈引起，其中分权状的跟舟一跟骰韧带在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱骨折的作用，这类骨折故少移位。

接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由后斜向前外，但不能过跟距关节面。跟骨轴位显示跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状，Bohler’s骨变小，消失或成负角。

跟骨体骨折未涉及关节面

涉及跟距关节的跟骨骨折

全部跟距关节塌陷骨折

现在比较常用的是sanders分型：

跟骨骨折的治疗：

跟骨骨折的保守治疗

功能疗法：功能疗法即对骨折本身不做任何处理，而是采用卧床休息，加压包扎，冷敷及早期活动足部关节等措施来促进功能恢复。该方法较简便，最终能得到一定的功能要求，对年龄大者较适用，但可遗留足跟加宽。Bohler’s角减小、足弓消失及足外翻畸形等。

外侧入路：

使用克氏针帮助显露

分别复位骨折块

分别复位骨折块

分别复位骨折块

跟骨结节横形克氏