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异位妊娠手术协议书
甲方（医疗机构）：
名称：___
法定代表人：___
地址：___
联系电话：___
乙方（患者或患者家属）：
患者姓名：___
性别：___
年龄：___
地址：___
联系电话：___
与患者关系：___
鉴于乙方被诊断为异位妊娠，需要进行手术治疗。根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，为保障医患双方的合法权益，明确双方权利义务，在充分沟通、平等自愿的基础上，甲乙双方就手术相关事宜达成如下协议：
一、手术基本信息
1.1手术名称：异位妊娠手术（具体手术方式根据患者实际情况确定，如输卵管开窗取胚术、输卵管切除术等）。
1.2手术时间：预计于____年__月__日__时进行，实际手术时间可能因医疗情况调整，甲方将提前告知乙方。
1.3手术地点：甲方医院的____手术室。
二、手术目的及风险告知
2.1手术目的
通过手术及时清除异位妊娠病灶，避免输卵管破裂、大出血等严重并发症，保障患者生命安全和生殖健康。
2.2手术风险
尽管医疗技术不断进步，但手术仍存在一定风险，包括但不限于以下方面：
（1）术中风险：
a.麻醉意外，如过敏、呼吸抑制、心跳骤停等，可能导致患者生命危险或神经系统损伤。
b.出血：手术中可能因血管破裂等原因导致大量出血，严重时需输血，甚至可能因出血无法控制而危及生命。
c.脏器损伤：手术过程中可能损伤周围脏器，如膀胱、肠管等，导致相应的功能障碍，可能需要二次手术修复。
（2）术后风险：
a.感染：术后可能发生切口感染、盆腔感染等，严重时可引发败血症，影响患者康复。
b.输卵管粘连或堵塞：手术可能导致输卵管粘连或堵塞，影响患者日后生育功能，增加再次异位妊娠的风险。
c.月经失调：手术可能对内分泌系统产生一定影响，导致月经周期紊乱、月经量异常等。
d.其他：如术后疼痛、切口愈合不良、血栓形成等。
（3）甲方已向乙方详细解释了手术的目的、过程、风险及可能的并发症，乙方对上述内容充分理解并表示接受。
三、双方权利与义务
3.1甲方权利与义务
（1）根据患者病情和医疗规范，决定手术方案、手术时间及相关医疗措施。
（2）要求乙方及家属配合医疗工作，提供真实的病史、症状等信息。
（3）术前对患者进行全面的身体检查和必要的辅助检查，评估患者手术耐受性。
（4）组织专业的医疗团队，严格按照医疗操作规程进行手术，确保手术质量和安全。
（5）术后密切观察患者病情变化，及时处理术后并发症，提供必要的护理和康复指导。
（6）尊重患者的隐私权，对患者的病情及相关信息予以必威体育官网网址。
3.2乙方权利与义务
（1）了解手术相关信息，包括手术方案、风险、预后等。
（2）对手术方案提出疑问和建议，与甲方共同商讨治疗方案。
（3）要求甲方对患者的病情及相关信息予以必威体育官网网址。
（4）向甲方如实提供患者的病史、症状、过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。
（5）配合甲方进行术前准备、手术及术后治疗，遵守医院的规章制度。
（6）按照协议约定支付医疗费用。
四、医疗费用及支付方式
4.1医疗费用
预计本次手术及相关医疗费用共计人民币___元（大写：___元整），具体费用以实际发生为准。费用包括手术费、麻醉费、药品费、检查费、住院费等。
4.2支付方式
（1）乙方在手术前向甲方支付预付款人民币___元（大写：___元整）。
（2）术后根据实际发生的费用，多退少补。乙方应在接到甲方费用结算通知后的__个工作日内结清剩余费用。
（3）如乙方参加了医疗保险或其他商业保险，甲方应协助乙方办理相关报销手续，但报销金额不影响乙方按照本协议约定支付医疗费用。
五、术后随访与康复指导
5.1甲方应在术后为乙方提供必要的康复指导，包括饮食、休息、活动等方面的建议。
5.2甲方应根据患者病情，制定术后随访计划，告知乙方随访时间和内容。乙方应按照随访计划按时到甲方医院进行复查，以便及时了解恢复情况，发现并处理可能出现的问题。
六、协议变更与解除
6.1协议变更
在手术过程中，如发现实际情况与术前预计有较大差异，需要调整手术方案，甲方应及时告知乙方或其家属，在征得乙方或其家属书面同意后，方可变更手术方案。
6.2协议解除
（1）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致手术无法进行或无法继续进行，双方可协商解除本协议，互不承担违约责任。
（2）如乙方未按照协议约定支付医疗费用，经甲方催告后在合理期限内仍未支付，甲方有权解除本协议，并依法追讨医疗费用。
七、违约责任
7.1甲方违约责任
如甲方因医疗过错导致患者人身损害，应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担相应的赔偿责任。
7.2乙方违约责任
（1）如乙方未如实提供病史等信息，导致手术风险增加或医疗效果不佳，乙方应自行承担相应后果。
（2）如乙方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一日
一位热衷于知识传播与教育的达人，以独特的视角和生动有趣的方式打理着这个虚拟或实体的知识殿堂。作为店主扮演着知识整合者、传播者和教育者的角色，不仅具备广博的知识底蕴，还拥有高超的信息筛选和解析能力，将纷繁复杂的各类知识梳理成易于消化吸收的内容，服务于广大求知者。
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