低钠血症的病因诊断.ppt

低钠血症的病因诊断

北京大学第一医院

内分泌科郭晓蕙

钠的来源去路及其调节

来源：食物-小肠

排泄：

肾脏排出，但99%被肾小管和集合管吸收

汗液排出

胃肠道排出

调节：

醛固酮的调节—潴钠排钾

肾脏调节

低纳的血症的病理生理机制

尿稀释缺陷---水利尿作用减弱

正常水利尿

必须抑制ADH分泌

必须有足够的水被运到肾单位稀释部

肾单位必须有正常的重吸收钠及排水功能

低钠血症的病因

高容量性低钠血症---血钠的总量增多导致水潴留

充血性心衰、肝硬化伴腹水、肾病综合症

低血容量性低钠血症---总钠量不明显少

呕吐、腹泻

大量利尿剂

正常容量性低纳血症

SIADH

肿瘤组织异常合成

燕麦细胞肺癌

胰腺癌、胸腺瘤、网状细胞瘤、何杰金病

CNS病变：外伤、脑炎、脑肿瘤，脑血管意外

药物---刺激ADH释放

OHA

抗肿瘤药

抗精神病药

安妥明

肺部感染

内分泌病

甲低、肾上腺皮质功能低下

原发性低钠血症---渗透压感受器重建

渗透性物质堆积

假性低钠血症

严重高脂血症及高蛋白血症

目前,实验室报告的血清钠是指血清水中的钠浓度,而血清由水和非水成份组成,前者一般占血清容量的93%,后者占血清容量的7%。当血清中非水成份增加时,由于实验室检查方法的关系,一导致实验室报告的血清钠低于实际血清钠,这种情况称之为假性低钠血症

高容量性低钠

低容量性低钠

正常容量性

诊断与鉴别诊断

初步鉴别

根据血渗透压

高渗—甘露醇

等渗---高脂蛋白血症、高蛋白---假性

低渗

高血容量性低钠---钠相对少—心衰、NS、肝硬化

低血容量性低钠---呕吐、腹泻、利尿剂

等血容量性低钠---SIADH

鉴别流程

查血糖除外渗透性

查血浆渗透压除外假性

估计细胞外液容量

水缺少

水过多

水正常

病史

失液史

心肾肝病史

术后、内分泌病

体检

血压低、弹力差

水肿

BP正常、无肿

化验

ＢＵＮ增／Ｃｒ增

不定

BUN、Cr正常

水缺少

水过多

心肝肾病

诊断

肾外性

肾性

病史

呕吐腹泻

利尿剂高糖醛固酮少

化验

尿钠10mmol/L

尿钠20mmol/L

水正常

肾衰：病史、ＢＵＮ／Ｃｒ升高，尿钠＞２０mmol/L

利尿功能损伤：术后＼麻醉剂＼镇静剂

ＳＩＡＤＨ：

肺ＣＮＳ病史

ＢＵＮ／Ｃｒ正常

尿钠＞２０mmol/L

血尿酸低

内分泌疾病

甲低，肾上腺皮质功能低下症状

内分泌功能试验

精神性多饮

烦渴

尿渗＜８０mmol/L

原发性低血钠

慢性病，极度衰竭

尿渗＜８０mmol/L

治疗

高容量性低钠

原发病治疗

严重者限水１０００－２０００ｍｌ

昏迷惊厥：高渗盐水＋强利尿剂

低容量性低钠

＜１２５ｍｍｏｌ／Ｌ补高渗盐水

补液

正常容量性低钠

限水１０００－２０００ｍｌ／ｄ

非肽类选择性ＡＤＨV2受体拮抗剂：托伐普坦

内分泌功能低下：激素的补充与替代

原发性低钠：原发病治疗

治疗注意

SIADH的特征为稀释性低钠血症伴高尿钠排出

盲目补钠过快提高血钠

促使ADH分泌更为亢进

利钠系统更加激活(ANP)

引起中枢神经系统脱髓鞘改变

慢性低钠血症24小时内血钠提高不宜8-12mmol/L，

血钠纠正速率不超过1mmol/L*H

补充至125mmol/L后谨慎补钠

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