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事故调查报告

事故名称

调查时间

被调查对象

调查组负责人

调查组成员

事故经过及伤害情况：

通过查看事发前监控视频、问询店员等还原了事故发生经过：

2023年6月14日，宁夏铂澜能源有限公司(以下简称铂澜公司)工作人员将2个50公斤的气液双相液化石油气钢瓶(俗称“双嘴瓶”,见图2)配送至富洋烧烤店，并将调压器安装在涉事钢瓶的气相阀上，用气正常。

气液双粗液化石油气钢瓶结构解倒图，该类气瓶是用于气化装置的液化石油气储存设备。瓶体内有液相管与液租阀门相连，液态石油气从气瓶底部经液相管，液相阀出口排出，通过气化装置气化后，再通过调压需通往用气设备。液面以上自然气化的气体自气相闷排出，通过调压器后通往用气设备。气相闻和液相网出口处压印有明显的”、液标识.气相阀有自闭装置，液相阅没有自闭装置

6月20日23时49分，店员马虎山在打扫卫生时，卸下涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。

21日18时16分起，后厨主管李志祥当天第一次打开涉事钢瓶进行烧烤，共断续使用三次，发现瓶阀与调压器连接处异常，有微量泄漏、闻到异味，误认为调压器存在问题，便将调压器卸下，做外观检查后装回液相阀继续

使用；20时许，李志祥再次发现异常，随即关闭液相阀，卸下调压器进行拆解，发现内部构件损坏，并告知前厅经理海军。

20时11分58秒，海军致电铂澜公司，被告知“先把阀门关上之后就不要乱动了，公司这边尽快安排售后到店内维修处理”。

20时18分24秒，海军进入后厨，查看调压器后，安排李志祥到五金店购买调压器；29分49秒，李志祥返回将购买的调压器(经鉴定为假冒伪劣产品)仍误装回液相阀上，并多次尝试点火，均没有成功。

20时36分24秒，海军让马虎山去搬另一只备用钢瓶，同时开始拆卸涉事钢瓶的调压器；36分42秒，调压器与液相阀的接口处有少量“白雾”状液化石油气喷出(第一次喷射状泄漏),海军快速将调压器顶回后“白雾”消失；36分51秒，李志祥在关闭液相阀时拧错了方向，由“关”为“开”,喷出长约3米的“白雾”(第二次喷射状泄漏);37分19秒，海军关闭液相阀未果，误拉动连接调压器的软管，导致泄漏量加大(见图3);37分54秒，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。经模拟测算，参

与爆炸的液化石油气量为4.85-6.06公斤。

直接原因分析：

间接原因分析：

直接责任划分：

领导责任划分：

直接经济损失情况：

培训教育：

处理意见：

整改措施意见：

责任部门确认

审核

批准

跟进结果：

审核：