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各月病案质量检查通报--第1页
病案质量检查通报
关于1月份病历检查通报
各科室、护理部：
现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：
一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理
小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇
科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。
共41份病历。
点评记录详见附页。
四、点评存在问题及整改措施：
本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页
多处空缺。
主要问题：
1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录
过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或
缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。
2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术
前讨论不规范。
3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无
上级医生审签。
各月病案质量检查通报--第1页
各月病案质量检查通报--第2页
分析：
1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，
科内质控流于形式。
2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。
整改措施：
1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房
制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出
现的错误。
2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、
及清点记录应避免空项，记录齐全。认真落实手术安全核查制度及核
查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐
项交接，保证手术安全。
3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。
及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与
一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室
质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，
保证病历质量。
针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促
科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。
医务科
2019年02月12日
附点评表
各月病案质量检查通报--第2页
各月病案质量检查通报--第3页
病案质量检查通报
关于2月份病历检查通报
各科室、护理部：
现将2019年2月份的病历质量点评通报如下：
五、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理
小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇
科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
六、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
七、点评结果：抽取内科：17份，外科：10份，妇产科：12份。
共39份病历。
点评记录详见附页。
八、
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