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发药错误持续质量改进记录表--第1页

编号：

XX人民医院持续质量改进记录表

2015年度调剂供应科降低门诊药房一品多规发药内差数

改善措施单编号：001

1、监测项目：降低门诊药房一品多规发药内差数

2、预期目标：降低门诊药房一品多规发药内差率≦？%

3、检测结果：（1）2014.3.1-2014.7.30门诊药房一品多规发药内差数约占?%

4.问题叙述：

1、品项错误

2、数量错误

3、其他错误

5.原因分析：

主观原因：

1.新人上岗、实习生配药对药品不熟悉

2.药品摆放不合理

3.处方打印不清

4.未仔细审方

5.工作环境吵，病人催促，被打扰

客观原因：1.药房人员工作繁忙。

2．对员工发药风险管理培训不足。

6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查

计划（Plan）

1.药品上架造成的药品失效率≦?%

2.时间：

2014.8.1-2015.1.31

实施(Do)

1.固定门诊药房工作人员，同时让老员工带新员工，使其尽快熟悉所有的药品。

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2、建立门诊药房微信群，将新进药品每天在微信群里滚动播出，让大家尽快熟悉每一种新药

3、将包装相近的不同药品摆放在隔离较远的地方，包装差异大的同成分不同厂家及同成分不同剂型的药品摆

在相邻的位置，起到提醒的作用

总结、再优化（Action）

1、门诊药房一品多规发药内差率≦?%

2.落实四查十对制度及发药流程

3.定期对药学人员进行一品多规药物知识的培训

检查（Check）

2014.8.1-2015.1.31门诊药房一品多规发药内差率≦?%

一、改进前调查结果

二、目标设定

目标值：

目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现状值×改善重点×圈能力）＝168－（168×80％×50％）＝100.8。

三、解析（鱼骨图）

降低门诊药房一品多规发药内差数原因分析

四、改进方案

1.固定门诊药房工作人员，同时让老员工带新员工，使其尽快熟悉所有的药品。

2、建立门诊药房微信群，将新进药品每天在微信群里滚动播出，让大家尽快熟悉每一种新药

3、将包装相近的不同药品摆放在隔离较远的地方，包装差异大的同成分不同厂家及同成分不同剂型的药品摆

在相邻的位置，起到提醒的作用

五、改进措施

1.向领导申请固定门诊工作人员

2、根据双人发药制，将老员工和新员工搭配上岗

3、在门诊部的小黑板上登记新入药品名称，如有与原有药品为一品两规的药品则备注

4、建立微信群，在微信群里广播新药信息

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5、将包装相似的药品分柜摆放，可以减少因为视觉错误导致的发药差错

6、将包装不相似的同一药品成分的不同规格，剂型，厂家的药品摆在邻近的药柜里，起到警示提醒作用

六、改进后效果

（一）有形成果

1、改善前后数据

改善前数据

内差件数

所占比率

品项错误

168

80%

数量错误

26

12.40%

其它错误

16

7.60%

改善后数据

内差件数

所占比率

品项错误

78

62%

数量错误

28

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22.00%

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