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医疗质控记录范文

一、患者信息

病历号：xxxx

患者姓名：李某某

性别：男

年龄：45岁

入院日期：xxxx年xx月xx日

首次就诊科室：急诊科

二、病情描述

该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹

痛突然加重来到急诊科就诊。患者自述疼痛于前一天起，

属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。患者伴有恶

心、呕吐、发热等不适症状。体格检查发现患者右下腹

压痛明显，反跳痛阳性。初步怀疑为急性阑尾炎，经咨

询外科医生后决定行急诊手术治疗。

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三、质控问题描述

1.门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的

详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，

影响后续诊断和治疗；

2.疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未

及时进行，导致疼痛治疗延迟；

3.护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至

病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患

者部分医嘱执行有误；

4.手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材

准备不及时的问题，导致手术延误。

四、质控改进措施

1.提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，

提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；

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2.制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，

明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进

行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；

3.强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，

强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立

交接记录的规范；

4.审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工

作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准

备。

五、质控改进效果

通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：

1.门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性

增加；

2.疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确

性也得到了改善；

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3.护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误

的情况明显减少；

4.手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减

少。

六、总结与展望

对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提

高医疗服务质量的关键。本次质控记录中发现了部分问

题并制定了相应的改进措施，取得了明显的改进效果。

但在实际操作中仍存在一些困难，需要进一步完善执行

细节，确保质控措施的有效性。今后，还需对医疗质控

工作进行进一步的指导和培训，提高医务人员的质量意

识和质控能力，以更好地保障患者的安全和健康。同时，

建立完善的质控管理体系，加强对医疗质控工作的监督

和评估，为医疗质量的持续改进提供有效的支持和保障。

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