社会救助社会工作评估常用表格.pdfVIP

DB4406/T51—2025

附录A

（资料性）

社会救助社会工作评估常用表格

A.1社会救助个案工作介入计划表

社会救助个案服务计划可参照表A.1格式编制。

表A.1社会救助个案工作介入计划表

案主姓名开案日期社工姓名

困扰程度(由案主自评，请加○)

案主目前主要问题

（由社工评估，请加Δ）

2345678910

1

212345678910

3

12345678910

问题分析及评估：（此处可从案主健康状况、情绪、心理、行为表现、家庭系统、人际关系、支援系统、对

现有问题的调试等有关问题分析的项目分类撰写）

1.理论基础：

2.工作总体目标：

具体目标具体行动计划

社工（签名）：日期：

督导意见：

9

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督导（签名）：日期：

10

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A.2社会救助服务评估表

可参考表A.2格式编制社会救助服务评估表。

表A.2社会救助服务评估表

1.你对负责社工的表现满意吗？

□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

2.负责社工对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）

□健康问题□管教子女技巧□生活适应□行为问题

□经济援助□人际关系□婚姻关系□学习问题

□情绪辅导□家庭关系□转介服务□就业辅导

□提供有用资料□没有提供帮助

□其它(请注明)

3.总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？

完全不能完全解决

12345678910

4.自接受本社工服务后，你的情况有否改善？

完全没有改善完全解决

12345678910

5.与社工接触时，你对应付你的困难的信心如何？

□非常有信心□有信心□一般□没信心□非常没信心

6.本个案结束之时，你与社工双方同意的目标能否达到？

□能□不能(原因:)

7.其它评语或意见：

服务对象签名：