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三甲评审院感内容[整理版]--第1页
三甲评审院感内容[整理版]
二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)
4(20(1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》
等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审结果扣分原因
不符评审标准
评审要点评审细则需提供资料
得分扣分符合项观察项
合项4(20(1(1【,】1.有医院感染管理科。查文件或现场查看考
勤表，缺一项，扣
0.25分。
依据《医院1(有医院感染管理部门，配备专2.有医院感染管理专职人员和感
染管理办兼职人员，负责医院感染管理工各临床医技科室医院感染管理法》建立医
作，负责人为副高及以上专业技术兼职人员，负责医院感染管理院感染管理职称。
(0.25分)工作。
组织，负责
医院感染管
理工作。
(2.5分)3.医院感染管理科负责人为副
高及以上专业技术职称。
医院感染管理委员会每年至少查医院感染管理科或2(有医院感染管理委员会。
至少召开2次会议,针对本机构的医各科室查文件和会议每年召开两次工作会议，
三甲评审院感内容[整理版]--第1页
三甲评审院感内容[整理版]--第2页
有会议记院感染管理现状进行分析,针对资料或会议简报，缺录或会议简报。
(0.25分)问题提出改进建议督促解决落一项，扣0.25分。实。
1.医院感染管理科有医院感染
管理专职人员，负责医院感染
管理工作。查医院感染管理科或
3(科室有专兼职的医院感染管理各科室文件或现场查质量控制人员。(0.25分)
看考勤表，缺一项，
扣0.25分。2.各临床医技门诊科室有医院
感染管理兼职人员，负责医院
感染管理工作。
医院感染管理科根据卫生部门查文件和各项制度、4(有上述组织的工作制度与
职的法律、法规和规章,建立医院职责资料，缺一项，责。(0.25分)感染委管理
员会、医院感染管扣0.25分。理科、医院感染管理专职人
员、科室医院感染管理质控
组、监控护士和医生、其他医
护人员的工作制度和职责。
二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)
4(20(1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》
等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审结果扣分原因
不符评审标准
评审要点评审细则需提供资料
得分扣分符合项观察项
合项
三甲评审院感内容[整理版]--第2页
三甲评审院感内容[整理版]--第3页
1.医院感染管理科的工作和质量
与安全纳入医院总体工作规划和
质量与安全管理目标。
5(医院感染管理纳入医院总体工查医院和医院感染管理作规划和质量与安全管
理目标。并科文件及组织实施记录依据上级部门与医院感染的有关要与资料，缺
一项，扣求，制定工作实施计划并落实。2.医院感染管理科按卫生部的0.25分。
(0.25分)《医院感染管理办法》和《医院
感染监测规范》要求制定本院的
工作计划，组织实施，有资料和
记录。
6(相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理科和各临床医技门现场抽考1-2
名医院感职责并履行
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