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医保管理与医疗质量
人力资源社会保障部医疗保险司管理处张蔚
我国医疗保险制度的进展
n“全民医保”基本实现
职工医保、城镇居民医保、新农合参保
人数超过13亿人，覆盖率达到95%以上。
其中:职工医保2.86亿，居民医保3.72亿。
我国医疗保险制度的进展
n基金规模逐步增大
Ø2015年各级财政对居民医保补助每人每年至少380
元，是2007年居民医保建立时的9.5倍。
我国医疗保险制度的进展
n待遇水平稳步提高
Ø职工医保政策范围内住院费用支付比例达到82%。
Ø居民医保二级以下医疗机构政策范围内住院费用支付比例约为
71%。
Ø职工医保和居民医保最高支付限额分别达到当地职工平均工资
和当地居民可支配收入的6倍，且不低于5万元。
Ø2012年开展城乡居民大病保险，2015年全面实施城乡居民大病
保险
我国医疗保险制度的进展
n管理服务不断提升
Ø全面实施医保基金预算管理。
Ø统筹地区基本实现了市级统筹，6个省区市实现了
省级统筹。
Ø信息化水平大幅提升，社保卡发行超过7亿张。
Ø统筹区域内医疗费用基本实现直接结算，积极推
进异地就医结算和医疗保险关系转移接续。
医保制度的健全促进了医疗机构的发展
定点医疗机构和零售药店数量比09年底分别增长44.5%、101%
民营医疗机构一视同仁纳入到医疗保险定点范围，达到36617家
2009-2014年医疗保险定点医疗机构和药店情况单位：家
定点医疗民营定点定点
项目机构合计社区基层二级三级医疗机构药店
医疗机构
2014年120729238649884315800608636617194004
2013年112123224689149514930569822543168507
2012年121398191159824216481667521000151746
2011年97360179867659415232553416929136190
2010年918971689470814152705813-115343
2009年835701505963213149375420-96336
医保制度的健全促进了医疗机构的发展
医疗保险面临的问题
医药费用经济下行
医保待遇
持续高位压力影响
持续提高增长收入
基金运行压力日渐增大
Ø开源
扩大覆盖面
提高征缴比例
Ø节流
ü付费方式改革
提高管理质量
ü医疗服务监管
医疗保险付费方式
医疗保险管理机构与医疗机构根据不同医疗服
务的性质和特征，将医疗服务划分为不同的付
费单元并确定付费标准的措施。
付费方式的变化完善伴随着医疗保险的发展
医改新医改
1997年《关于卫生改革与发展的决定》：
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