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——内审制度和舆情管理
中南大学湘雅医院孙虹
医院内审的概念
u内审——医院内部审核与评价
围绕医院质量与安全管理目标与实际情况，依据外部评审认证标准
体系，设计内部评审标准与方案，并组织内部人员对医院质量、安
全、服务及管理流程进行定期、全面、系统的评审，以推动医院内
部管理的持续改进。
u与外部评审认证的区别
1、可以追踪质量安全不良现象的前端因素和后端改进的整个过程
2、内审员为一线的员工，更容易发现问题和了解问题的原因
3、可以结合国内外多种标准，形成互补，更为全面
4、内部检查，无需掩饰；直达要害，有利改进
内审的意义
u克服中国式突击迎检的弊端；
u形成医院质量与安全控制常态化
u关注医院管理全流程中的计划性、整体性、连贯性、
有效性，客观、准确地反映医院常态运行时存在的各
种问题，实现持续“自省”和不断改进；
u有利于在全院形成“主动改进”“持续提升”的管理
文化。
u培养了一大批懂管理、重制度的业务骨干。
湘雅内审的特点
主管部门医院评价办公室
评价范围全院（包括职能部门）
评价模式“集中-滚动-日常”结合
人员资历全院各业务和管理科室抽一名中级职称人员
（年轻人居多）
人员数量近100名
人员培训定期（培训计划）
人员更换定期更换
湘雅内审的特点
PUNITIVENormalization
成长性全员参与非惩罚性常态化
ü年轻医务/管理人员学会关注质量与安全的管理
ü内审队伍不断更新直至全院绝大多数员工参与
ü发现的问题只是改进的目标，而非惩罚的依据
ü医院质量与安全内审是一项制度化的管理行为
湘雅内审的主要内容
对病历书写、手卫生、医疗核心制度落
科室自查实情况例行检查，每月上报数据
现场评价医疗质量与安全管理、药事管理、院感管
理、消防安全管理、资产与装备管理
门诊检查迟到、早退、脱岗现象、佩戴胸牌、服务
态度、现场秩序、公告信息
内审员培训每2周1次，管理工具的运用、内审技巧、
内审发现问题反馈等，已开展40余次
内审报告月度、季度、半年、年度内审报告，一季
与整改度发放整改函，督促整改。
湘雅医院内审体系大要
率先在省内建立医院质量与安全内审工作体系
一个中心两种形式
现场追踪评价
以医院质量、
安全、服务为日常数据监测
中心
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