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护理个案书写规范(共29张)

一、个案基本信息

(1)个案基本信息包括患者的基本资料、入院诊断、病情概述、护理诊断以及既往病史等。患者姓名：张三，性别：男，年龄：60岁，入院日期：2023年4月1日。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。患者病情概述：患者入院时呼吸困难，咳嗽，咳痰，伴有发热，体温最高达38.5℃。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，长期吸烟史。患者对多种抗生素过敏，过敏史包括青霉素、头孢菌素等。

(2)患者入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，精神状态欠佳，面色苍白，唇色发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。患者营养状况差，体重指数（BMI）18.5kg/m2，肌力3级，活动受限。患者入院后，立即给予吸氧治疗，并根据医嘱调整抗生素治疗方案。

(3)患者在护理过程中，护理人员详细记录了患者的病情变化、治疗反应、心理状态以及护理措施。患者入院后的护理评估包括对患者的生理、心理、社会等方面的全面评估。护理人员根据评估结果，制定了相应的护理计划，并严格按照计划实施护理措施。在护理过程中，护理人员注重与患者的沟通，了解患者的需求，及时调整护理方案，确保患者的舒适度和满意度。同时，护理人员还关注患者的家属，提供必要的心理支持和健康教育，共同促进患者的康复。

二、护理评估

(1)护理评估首先对患者的生理状况进行全面检查，包括生命体征、心肺功能、消化系统、泌尿系统等。患者体温37.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。肺部听诊发现双肺呼吸音粗，有干湿性啰音。腹部检查未发现异常，但患者有轻度便秘。泌尿系统检查显示尿液颜色正常，尿量偏少。

(2)心理评估方面，患者表现出焦虑情绪，对疾病治疗持有担忧态度。通过交谈，了解到患者对疾病知识缺乏，对治疗缺乏信心。患者睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒。家庭支持系统良好，但患者表示家庭压力较大，担心疾病对家庭经济的影响。

(3)社会评估发现，患者居住环境较为封闭，缺乏户外活动。患者退休后社交活动减少，与家人沟通较少。患者经济状况一般，有固定退休金，但疾病治疗费用较高，对家庭经济造成一定压力。患者对护理服务的需求较高，希望得到全面的护理指导和健康教育。

三、护理诊断

(1)护理诊断一：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰，生命体征不稳定。护理诊断依据：患者有长期吸烟史，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，入院时呼吸困难明显，双肺听诊有干湿性啰音。

(2)护理诊断二：营养不良，营养状况差，体重指数（BMI）18.5kg/m2。护理诊断依据：患者长期摄入不足，活动受限，肌肉力量下降，体重减轻。

(3)护理诊断三：焦虑，患者表现出对疾病治疗和预后的担忧，情绪波动较大。护理诊断依据：患者入院后，对治疗持有疑虑，夜间入睡困难，睡眠质量差，且家庭压力较大，担心疾病对家庭经济的影响。

四、护理计划与实施

(1)护理计划一：针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期，制定了以下护理措施：首先，给予患者持续低流量吸氧，氧流量为2-4L/min，以改善患者呼吸困难。其次，遵医嘱调整抗生素治疗方案，患者对头孢克洛过敏，改用阿莫西林。第三，指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸，每日练习3次，每次10分钟。

(2)护理计划二：为改善患者营养不良状况，制定了营养支持方案。患者每日摄入热量为25-30kcal/kg，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg。具体实施中，通过调整饮食结构，增加高蛋白、高维生素、易消化食物的摄入，如瘦肉、鱼、豆腐、蔬菜等。同时，给予患者营养支持药物，如复方氨基酸、脂肪乳等。在实施过程中，护理人员定期监测患者的体重、BMI和营养状况，及时调整护理计划。

(3)护理计划三：针对患者的焦虑情绪，制定了心理护理方案。通过与患者进行有效沟通，了解其焦虑来源，给予心理疏导。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。在护理过程中，护理人员关注患者的睡眠质量，调整病房环境，保持安静、舒适的睡眠条件。此外，加强患者家庭支持，鼓励家属参与患者的护理，共同应对疾病。经过一段时间的护理，患者焦虑情绪明显改善，睡眠质量提高，积极配合治疗。

五、护理评价与总结

(1)护理评价：通过对患者进行持续性的护理观察和评估，患者的生理状况得到明显改善。患者体温稳定在正常范围内，呼吸困难症状减轻，呼吸音清晰，肺部啰音减少。患者体重增加，BMI恢复正常范围，营养不良状况得到有效改善。患者的焦虑情绪得到显著缓解，睡眠质量提高，心理状态稳定。

(2)总结：本次护理过程中，护理人员遵循护理评估、护理诊断、护理计划与实施的流程，对患者进行全面、细致的护理。在护理过程中，护理人员注重个体化护理，根据患者的具