事故调查报告正文.docx

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第一部分事故调查报告

1事故基本情况

1.1事故单位

简阳市禾丰镇火炮厂

1.2事故地点

禾丰镇丙灵村七社

1.3事故时间

1996年6月29日8时40分左右

1.4事故类别

特大火灾爆炸事故

1.5事故性质

责任事故

1.6伤亡人数

死亡39人，重伤9人，轻伤40人

1.7直接经济损失

300万元左右

2事故发生单位基本情况

永兴火炮厂系1986年5月由原简阳县禾丰区碑垭乡永兴村开办的集体企业，季节性生产。爆炸物品使用、储存、销售、安全生产许可证和工商营业执照齐全，自1987年12月7日起，村民陈华有与永兴村签订承包合同，一直任该厂厂长(法定代表人)。1995年3月迁址建厂后按承包合同，由法定代表人陈华有私人经营。1995年3月27日，简阳市公安局三科副科长、枪炮工作组组长翟新成会同简阳市乡镇局、禾丰镇政府、企办和禾丰镇派出所有关人员现场勘查，同意该厂迁往禾丰镇丙灵村七社原保管室内(此厂房紧靠禾丰镇至碑垭的公路边。其外墙与公路边仅有一条宽为0.8米的水沟相隔，距禾丰镇7公里，距碑垭1公里，距简阳市29公里)。同时确定了危险品车间、库房的修建位置。明确要求保管室(事

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故中被炸厂房)只能作为卷筒、封底、编饼等非危险工序生产。所有危险工序、库房都必须设在山上新建厂房内，全厂职工人数不得超过30人。

迁建工作于4月下旬结束。并经公安局三科、禾丰镇政府、企办、派出所有关人员验收，同意投入生产。1995年6月15日，永兴火炮厂开始在新建厂房内进行生产，主办单位仍为禾丰镇永兴村。在1995年生产期间，场区内生产人数基本维持在核定人数范围内。

1996年4月10日，简阳市公安局三科科长彭刚、副科长翟新成等人到禾丰镇碑垭砖厂落实该厂的炸药库选点时，到火炮厂检查。发现该厂带药岗位和不带药岗位混杂，生产工人超过核定人数(核定30人，实有49人)和冒用他厂商标等问题，当即责令其停止生产，并叫陈华有第二天(即4月11日，因陈当时不在家)到三科接受教育，三科同志对陈进行批评教育后，决定4月22日召集全市7家火炮厂厂长召开现场会：根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》规定，会后发出了“简公安危字03号重大危险隐患整改通知书”,要求对擅自扩大生产规模、生产工序混乱和冒用他厂商标问题进行停产整顿，并限于1996年5月21日前将整改情况报公安局三科。经验收合格后才能恢复生产。

4月29日，禾丰镇政府组织五·一节前检查，到该厂检查时也提出了恢复生产要经镇领导同意的要求。

6月21日，陈华有向禾奉镇派出所民警樊均富反映，谎称整改完毕，要求恢复生产。樊叫陈对公安局三科说，而陈华有却直到发生事故都未将整改情况报告三科。

火炮厂建厂以来，一直由村民陈华有任厂长，并实行承包。从1995年3月以来，实际由陈和村民杨林辉合伙生产经营，1995年6月，陈华有正式任命杨林辉为副厂长。因1995年经营亏损，1996年6月2日，陈向杨林辉提出不再合伙经营，杨不同意，并要求修改合同，要在合同上添上杨的名字。6月3日，陈、杨二人找到永兴村党支部书记彭美轩、村委会主任樊成章提出修改合同的要求。6月6日下午，彭美轩、樊成章等四人一同到火炮厂并表态：“对杨林辉要求经营火炮厂给予否定，理由是没有这方面的技术和职称，我们没有这个权力让你生产和经营，我们不同意，不准许你办分厂。”但是村干部走后，当晚陈、杨二人仍商定以一个厂的名义，分成两个组各自独立生产、经营，自负盈亏，杨每年交

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一万元的业务费给陈，全年的业务费由陈负责开支。6月17日，陈、杨将厂房和原有的原材料分割后，各自着手分开生产的准备工作。6月23日，陈、杨在既未向公安局三科汇报，也未经任何部门、任何人员检查验收、同意生产的情况下，就擅自分组、恢复生产，直到事故发生。

陈、杨分组生产后的分布情况为：陈华有占用厂房的东北半边，杨林辉占用厂房的西南半边。厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编饼等一般工序混于同一厂棚内。由于农忙季节已过，来厂要求干活的村民特别多，从23日开工后，陈、杨厂内每天都有新工人来厂要求干活。陈、杨此时则将主要精力放在对外业务上，陈将工作安排交由其妻子张英主管，杨则将工作安排交由其女杨先清主管。张、杨都是一般的农家妇女，未经过专门培训学习，开始还简单给新工人强调一下火炮安全生产的一般常识，就安排上岗生产，后来连简单要求都不强调就安排上岗作业(据事故调查统计，6月23日前入厂职工总数仅23人，23日至26日入厂职工人数57人，27日至29日入厂职工人数为34人)。

3事故经过

6月29日7～8时，家住丙灵、永兴村等村社的100余名村民，先后来到禾丰镇永兴火炮厂开始一天的繁忙劳作。这时，该厂厂长