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医疗机构医院感染规范化管理督查表--第1页

医疗机构医院感染规范化管理督查表

项目检查要点整改台账

1、建立健全医院感染管理三级组织体系，人员组成符合要求；法定代表人为医院感染管理委员会主任

委员；职责明确，认真履职

2、医院感染管理委员会建立会议制度，至少每半年召开一次专题会议，研究部署、协调解决本单位

医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及时召开；资料详实

医院感染管理

3、医院感染管理部门应独立设置，科室负责人应具备中级以上专业技术职务任职资格

组织建设

4、医院感染管理部门、医务、护理、药事、医学检验、医学装备及后勤等部门应履行相应监管职责

5、医院信息系统能够提供医院感染病例等相关监测信息支持

6、科室（部门）医院感染管理小组实行科主任负责制，在科主任领导下做好本科室（部门）医院感染

预防与控制各项工作

1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，建立健全并及时修订完善医院

工作制度

感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，且能够认真执行

与岗位职责

2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职

1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染监测

2、至少每年开展一次现患率调查

医院感染3、规范开展器械相关感染目标性监测

病例监测4、规范开展多重耐药菌感染监测。医务部门牵头，护理部、药学部门、医院感染管理部门、病原微生

物实验室及临床科室加强协作，职责明确，认真履职

5、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进

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6、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，制定并执行医院感染暴发监测报告工作制度、

报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件

7、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案

1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测

2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，

消毒、灭菌

内容详实

效果监测

3、当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关

时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测，同时联系所在地疾控中心协助进行流行病学等调查

1、制定并实施院、科两级医院感染管理知识与技能年度培训计划

医院感染管理

2、培训相关材料齐全（培训课件、授课者、培训者签名、考试/考核成绩）

知识与技能培训

3、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能

1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷

2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、图示

手卫生管理

3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查

4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率

1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程

2、制定并严格执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等

安全

安全注射管理

3、建立医务部门、护理部、医院感染管理部门、门诊部、临床