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全病历质控检查总结

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2016年全年医疗质量总结

一、运行病历：

2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情

况如下：

2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与

现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院

书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述

等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入

院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次

病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高血压病史，入院

时血压达高血压规范，未诊断。

2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上

级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房

记录无鉴别诊断。4）病例打印不及时，签字不及时。

（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及

时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，

手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访

视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨

认。

二、归档病案

2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普

通病历1608份，抽查率％。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份,

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无丙级病历，甲级率％,本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况

及存在的问题如下：

科别抽查病历数甲级甲级率乙级丙级返修

针灸康复科229223%600

夕卜科313290%2102

儿科245241%400

内科226221%500

妇产科255249%600

骨伤科340312%2800

合计16081536%7002

全院病历书写普遍存在共性的问题：

1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、

手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、

缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，

存在重复粘贴。

5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，

术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手

术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验