患者入院护理评估.pptx

汇报人:xxx

20xx-03-20

患者入院护理评估

目录

CONTENCT

患者基本信息收集

身体状况评估

心理状况及社会支持分析

营养状况及饮食需求评估

风险评估及预防措施制定

功能能力评估与康复计划制定

01

患者基本信息收集

01

02

03

姓名、性别、年龄、职业、民族等基本信息记录

联系方式：包括电话号码、家庭地址、紧急联系人等

婚姻状况、宗教信仰、文化程度等社会背景信息

01

02

03

04

现病史

既往病史

用药史

免疫接种史

记录患者长期或近期服用的药物名称、剂量、用法等

了解患者过去的疾病、手术、外伤、过敏等医疗事件

详细询问患者当前病情、症状、持续时间等

了解患者预防接种情况和相关证明

直系亲属患病情况

遗传性疾病筛查

家族成员死亡原因

询问患者父母、兄弟姐妹等直系亲属的健康状况和患病史

针对家族遗传性疾病进行风险评估和筛查

了解家族成员死亡原因，为评估患者健康风险提供参考

饮食习惯

运动与休闲活动

睡眠状况

居住环境

01

02

03

04

了解患者日常饮食结构、偏好及营养摄入情况

询问患者运动习惯、频率及休闲活动方式

评估患者睡眠质量、时长及睡眠障碍等

了解患者家庭及工作环境，评估其对健康的影响

02

身体状况评估

体温

脉搏

呼吸

血压

正常范围为36.1-37.2℃，过高或过低均可能为疾病表现。

正常范围为60-100次/分钟，节律应整齐，强弱适中。

正常范围为12-20次/分钟，呼吸应平稳，无异常呼吸音。

正常范围为收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，过高或过低均需关注。

评估患者是否清醒、嗜睡、昏迷等。

包括视力、听力、嗅觉、味觉、面肌运动等。

评估肌肉力量、肌张力、共济运动等。

包括浅感觉、深感觉、复合感觉等。

意识状态

颅神经检查

运动系统检查

感觉系统检查

心率与心律

心音与杂音

周围血管征

循环功能评估

评估心跳速率和节律是否整齐。

观察有无水肿、静脉曲张等异常表现。

听诊心音是否正常，有无心脏杂音。

评估患者末梢循环状况，如皮肤温度、颜色等。

03

心理状况及社会支持分析

01

02

03

观察患者言谈举止

了解患者既往精神病史

评估当前精神状况

注意患者语言是否连贯，情绪是否稳定，行为是否异常。

询问患者或家属是否有过精神疾病诊断和治疗经历。

结合观察和询问结果，初步判断患者当前的精神状态。

80%

80%

100%

如焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等，对患者进行心理问题筛查。

注意患者是否经常表现出紧张、不安、情绪低落等。

耐心听取患者描述自己的感受和想法，了解患者是否存在心理问题。

使用心理测评量表

观察患者情绪变化

倾听患者主诉

03

评估家庭和社会关系对患者的影响

结合上述信息，分析家庭和社会关系对患者的心理状况和康复可能产生的影响。

01

询问家庭情况

了解患者的家庭成员、家庭经济状况、家庭氛围等。

02

了解社会支持网络

询问患者的朋友、邻居、社区等社会支持情况，了解患者在社会中的角色和地位。

评估患者康复信心

调查患者合作意愿

鼓励患者参与康复计划

询问患者对治疗、护理和康复计划的接受程度，了解患者是否愿意积极配合医护人员进行治疗和康复。

向患者强调积极参与康复计划的重要性，提高患者的合作意愿和康复信心。

通过与患者交流，了解患者对康复的期望和信心程度。

04

营养状况及饮食需求评估

体重测量

使用经过校正的体重秤，确保患者空腹、排空大小便后，穿着轻便衣物进行测量。

身高测量

使用身高测量仪或固定于墙壁上的测量尺，患者脱去鞋帽，直立于平地上进行测量。

BMI计算

根据公式BMI=体重(kg)/身高²(m²)，计算出患者的身体质量指数，以评估其营养状况。

询问患者是否有宗教、信仰或文化方面的特殊饮食要求。

了解患者是否存在食物过敏、不耐受或禁忌情况，如乳糖不耐症、麸质过敏等。

评估患者的咀嚼和吞咽能力，以确定是否需要调整食物质地或提供特殊饮食。

根据患者的营养状况、膳食结构和摄入量调查结果，制定个性化的营养改善建议。

建议内容包括增加或减少某些营养素的摄入、调整膳食结构、改善饮食习惯等。

与患者及其家属沟通，解释营养改善建议的重要性和实施方法，确保患者能够理解和接受。

05

风险评估及预防措施制定

根据患者病情、年龄、行动能力等因素，评估患者跌倒的可能性，并制定相应的预防措施。

评估患者跌倒风险

预测压疮风险

定期评估与记录

针对长期卧床或行动不便的患者，评估其发生压疮的风险，并采取有效的护理措施进行预防。

对患者进行定期评估，记录风险因素及预防措施的执行情况，以便及时调整护理方案。

03

02

01

患者入院时，详细询问其药物过敏史，对已知过敏药物进行标注，避免用药过程中发生过敏反应。

详细询问药物过敏史

根据患者病情及药物性质，