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高血压soap病历范例

高血压SOAP病历范例

主观资料（S）：

患者，＿____，男，58岁，因“发现血压升高5年，头晕1周”就诊。患者5年前体检时发现血压升高，当时测量血压为160/100mmHg，无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未予重视及治疗。近1周来无明显诱因出现头晕，呈持续性，无恶心、呕吐，无视物旋转，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。

患者既往有高血脂病史3年，未规律服药治疗。否认糖尿病、冠心病病史，否认吸烟、饮酒史。家族中有高血压病史，其父亲患有高血压。

客观资料（O）：

体格检查：体温365℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/110mmHg。神志清楚，精神尚可，体型肥胖，BMI为30kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质等均未见明显异常。心电图检查提示窦性心律，大致正常心电图。

评估（A）：

1、高血压诊断明确：患者多次测量血压均高于正常，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压2级（中危）。

2、危险因素：患者有高血脂病史、家族遗传史、肥胖等危险因素，增加了心脑血管疾病的发生风险。

3、靶器官损害评估：目前暂未发现心、脑、肾等靶器官损害的证据，但需要进一步完善相关检查，如心脏彩超、颈动脉超声、头颅CT等，以评估有无早期的靶器官损害。

计划（P）：

1、生活方式干预：

减少钠盐摄入，每天不超过6g。

增加钾的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。

控制体重，通过合理饮食和适量运动，将BMI控制在24kg/m2以下。

适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。

戒烟限酒，避免熬夜，保持良好的心态。

2、药物治疗：

给予硝苯地平缓释片20mg，每日2次口服，监测血压，根据血压调整药物剂量。

继续服用降脂药物，如阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服。

3、定期复查：

建议患者2周后复诊，复查血压、血脂等指标。

定期完善心脏彩超、颈动脉超声、头颅CT等检查，以评估靶器官损害情况。

主观资料（S）：

患者经过2周的治疗后复诊，诉头晕症状较前明显减轻，但仍时有发作。服药期间无明显不良反应，自测血压波动在140-150/90-100mmHg之间。

客观资料（O）：

体格检查：血压145/95mmHg，其余检查未见明显变化。

实验室检查：复查血脂，显示总胆固醇、甘油三酯均有所下降。

评估（A）：

1、患者头晕症状减轻，血压有所下降，但仍未达标，需要调整治疗方案。

2、生活方式干预措施执行情况较好，血脂水平有所改善。

计划（P）：

1、药物调整：将硝苯地平缓释片剂量增加至30mg，每日2次口服。

2、继续维持生活方式干预。

3、1个月后再次复诊，复查血压、血脂、肝肾功能等指标。

主观资料（S）：

患者1个月后再次复诊，诉头晕症状基本消失，无其他不适。自测血压多在130-140/80-90mmHg之间。

客观资料（O）：

体格检查：血压135/85mmHg，心肺腹检查未见异常。

实验室检查：血脂、肝肾功能均正常。

评估（A）：

1、患者血压控制达标，症状消失，治疗效果良好。

2、继续维持目前治疗方案，定期监测血压。

计划（P）：

1、继续服用硝苯地平缓释片30mg，每日2次口服。

2、每3个月复诊1次，监测血压、血脂、肝肾功能、心电图等。

3、强调坚持生活方式干预的重要性，如低盐低脂饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等。

另外，需要注意的是，高血压患者的治疗是一个长期的过程，患者的依从性非常重要。医生要加强与患者的沟通和教育，让患者充分了解高血压的危害和治疗的必要性，提高患者的自我管理能力，从而更好地控制血压，提高生活质量。

同时，对于一些特殊类型的高血压患者，如继发性高血压、妊娠期高血压等，需要进一步明确病因，采取针对性的治疗措施。此外，在治疗过程中，还要关注药物的不良反应，及时调整治疗方案，确保患者的安全和有效治疗。

总之，高血压的治疗需要综合考虑患者的多方面因素，通过个性化的治疗方案和长期的管理，才能有效地控制血压，减少心脑血管疾病的发生风险。