护理评估整理记录资料讲解.pptx

护理评估整理记录资料

学习内容整理资料(1)核实主观资料:核实主观资料并非出于对患者的不信任，而是由于患者的感知有时可能出现偏差，因而需要用客观资料对主观资料进行核实。如患者自述“我感觉心慌”，可以用测量脉搏加以证实。1.资料的核实

学习内容整理资料(2)澄清含糊的资料:如果在资料收集整理过程中,发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。1.资料的核实

学习内容整理资料（1）按马斯洛基本需要层次分类:1)生理需要:包括身高、体重、心率、呼吸、营养、排泄等。2)安全需要:包括对医院环境感到陌生，害怕被人遗忘，担心得不到良好的治疗和护理，手术前感觉紧张，对各种检查和治疗感到惧怕，对医护人员的技术不信任，担心经济问题等。3)爱与归属的需要:如患者想家、想孩子，孩子想妈妈，害怕孤独，希望有亲友来探望等。2.资料的分类

学习内容整理资料4)尊重与被尊重的需要:指由于外貌受损而不敢见人，怕被别人看不起:护理对象有自己的个人习惯、价值观、宗教信仰等。5)自我实现的需要:指担心住院会影响工作或学习，因患病不能实现自己的理想等。2.资料的分类

学习内容整理资料(2)按人类反应型态分类:1)交换:包括营养、排泄、呼吸、循环、体温、组织的完整性等。2)沟通:护理对象与人沟通的能力。3)关系:包括角色功能、亲子关系、社会互动能力、家庭关系、性功能及性活动等。4)赋予价值:包括个人的价值观、信念、宗教信仰、人生观及精神状况等。5)选择:包括个人和家庭应付压力的能力、寻求健康所表现的行为及遵从行为等。2.资料的分类

学习内容整理资料6)移动:包括身体活动能力、休息、睡眠、娱乐及休闲状况，日常生活自我照顾能力，生长发育状况等。7)感知:包括自我概念(身体形象、自尊、自我实现、自我确认)及感觉功能(视觉、听觉、嗅觉、触觉、味觉及位置感)，有无绝望和无力感等。8)认知:包括对健康的认知能力、学习状况及思考过程等。9)感觉:包括有无疼痛、舒适、情绪状况(焦虑、哀伤、恐惧)等。2.资料的分类

学习内容整理资料(3)按健康型态分类：1)健康感知一健康管理型态:指护理对象对自已健康的认识及对健康的控制能力方面的问题。2)营养一代谢型态:包括营养、体液平衡、饮食等。3)排泄型态:主要是指肠道、膀胱以及皮肤的排泄情况。4)活动一运动型态:指护理对象运动、活动、休闲与娱乐状况。5)睡眠一休息型态:指护理对象睡眠、休息以及精神放松的情况。2.资料的分类

学习内容整理资料6)认知一感知型态:包括思维过程、运用视、听、触、味、嗅、本体等感觉器官获取信息以及学习、运用知识等方面出现的问题。7)自我感知一自我概念型态:指护理对象对于自我价值与情绪状态的信念与评价。8)角色一关系型态:指护理对象从事的角色任务及人际关系的互动情况。9)应对一应激耐受型态:指护理对象压力承受程度、应对与释放压力的状况。10)性一生殖型态:指护理对象的性态度及生殖器官功能。11)价值一信念型态:指信仰、信念和价值观等。2.资料的分类

学习内容记录资料记录应全面、客观、准确、及时，主观资料应记录患者的原话，并加引号，而客观资料使用医学术语。避免使用无法衡量的词语，如：佳、尚可、增加等。记录资料

学习小结