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2025慢性阻塞性肺疾病急性加重期之有创机械通气

多数因慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）而出现急性呼吸衰竭的

患应先尝试无创通气或高流量鼻导管氧疗（HFNC）,因为这有助于成

功避免插管并降低死亡率。存在无创通气禁忌证、无创通气失败和重度

呼吸窘迫的患进行有创机械通气。

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）建议

在积极的药物和无创通气治疗后，若患的呼吸衰竭仍进行性恶化，出

现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜启动有创机械通气治疗，

具体应用指征。在决定终末期慢阻肺患是否使用机械通气时，还需充

分考虑到病情好转的可能性、患本人及家属的意愿，以及是否具备重

症监护设施。常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指

令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）和SIMV与PSV联合模式。

由于慢阻肺患广泛存在内源性PEEP,导致吸气功耗增加和人机不协

调，因此，可常规加用适度的外源性PEEP,压力一般不超过内源性

PEEP的80%o慢阻肺患的撤机过程可能会遇到困难，有创与无创

序贯性机械通气策略有助于早日撤机。

应用指征

不能耐受无创通气，或无创通气失败或存在使用无创通气的禁忌证

呼吸或心跳骤停

意识状态下降、普通镇静药物无法控制的躁动

明显的误吸或反复呕吐

持续性气道分泌物排出困难

严重的室性心律失常

严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药物均无效

危及生命的低氧血症，且患不能耐受无创通气

实用内科学（第16版）建议

在积极药物治疗或无创机械通气后，患呼吸衰竭仍进行性恶化，出现

危及生命的酸碱异常、低氧血症和/或神志改变时，宜用有创机械通气

治疗。有创机械通气治疗AECOPD呼吸衰竭的指征见下表。在决定终

末期慢阻肺患是否使用机械通气时，需评估病情好转的可能性、患

自身意愿及强化治疗的条件。因慢阻肺患广泛存在内源性呼气末正压

（PEEPi）,为减少因PEEPi所致吸气功耗增加和人机不协调，可常

规加用一适度水平（8cmH20,为PEEPi的70%-80%）的外源性

呼气末正压（PEEP）oCOPD病例撤机可能会遇到困难，需设计和实

施周密方案。病情好转后，可采用NPPV序贯治疗，用于帮助早期脱

机并取得良好效果。

表134-4-8慢阻肺急性加重期有创机械通气适应证

严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸,出现胸腹矛盾呼吸

呼吸频率35次/min

危及生命的低氧血症,Pa（）240mmHg或Pa02/Fi02200mmHg

严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症

呼吸抑制或停止

魅神志障碍

严重心血管系统发症（低血压、休克、心力衰蝎）

其他发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气

压伤、大量胸腔积液）

NPPV失败或存在NPPV的禁忌证

呼吸病学（第版）建议

患经NIV初始治疗失败而接受有创机械通气治疗，共患疾病、致残

率、病死率都会增加，住院时间会延长。极重度慢阻肺患使用有创机

械通气的影响因素包括突发事件的可逆性、患自身意愿及是否具备重

症监护设施。主要风险包括呼吸机相关肺炎、气压伤、气管切开和呼吸

机依赖的风险。对于有NIV禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭，

一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用

有创通气。AECOPD患使用有创机械通气的指征见表。

表25・4・4AECOPD患有创机械通气指征

不能耐受NIV或N1V治疗失败（或不适合NIV）

呼吸或心搏骤停

精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制

大量吸入或持续呕吐

长期不能排除呼吸道的分泌物

严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无

反应

严重的