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护理评估

1.病史评估

起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前,驱症状和伴发症状。

病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、高脂血症及TIA病

史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。

生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊

嗜好，有无家族史。

心理-社会状况：病人、家属和照顾者

2.身体评估

意识与精神状态

根据意识障碍的程度可将其分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流

畅、准确、表达能力良好。

嗜睡：为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤

醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。

意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精

神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，

如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表情，

答非所问，很快又再入睡

昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

浅昏迷深昏迷

意识大部分丧失，无自主运动完全丧失

外界刺激对周围事物及声光刺激均无各种刺激均无反应，全身肌肉松

反应，对强烈刺激（如压迫眶弛，

上神经）可出现痛苦表情

深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失

生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机

体仅能维持呼吸与循环的最基本

功能

大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留

谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、

定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

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去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功

能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、

闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界

刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，

可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力