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医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核

办法、质量指标

一、医疗质量管理和持续改进方案及实施

1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考

核办法、质量指标、持续改进措施。

（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标

准、考核办法、质量指标。

（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。

（3）落实医疗质量考核。

（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反

馈

及改进措施。

2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。

（2）重点部门的管理标准与措施。

（3）主管职能部门监督。

（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况

有

定期检查、分析、反馈，有改进措施。

二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊

疗指南。

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1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完

善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗

质量。

（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院

实

际。

（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

（3）能够覆盖本院医疗全过程。

（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有

统

一流程。

（5）对制度能够定期修订和及时更新。

2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

(1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

(2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

(3)有主管职能部门监督。

(4)院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。

3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

(1)有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

(2)对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相

关规范和指南开展医疗工作。

(3)对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。

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三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化

“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生

技术人员考核。

1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知

识、基本技能”培训与考核。

(1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

(2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、

重点和培训计划。

(3)与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。

(4)指定部门或专职人员负责实施。

(5)落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％

(6)在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％

四、建立医疗风险防范确保患者安全的体

制，按规定报告医疗安全（不良）事件与