休克病例分析和讨论心内科胡勇.ppt

休克病例分析和讨论心内科胡勇

休克定义休克病例病因及分类鉴别（病例诊断与鉴别诊断）检查与治疗医患沟通

ConceptofShock休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。

病例患者凃某某，男，76岁，主诉“发热12天，间断心慌胸闷1周”；患者于12天前因受凉后出现畏寒、发热，体温最高达39.5摄氏度，偶有咳嗽，可少量白痰，无寒战等其他不适，遂在当地医院住院治疗（具体不详），，未再发热，咳嗽、咳痰不明显，1周前，无明显诱因出现间断心慌、气促，测血压最低达50/30mmHg，并出现间断晕厥3次，升压治疗后随即恢复，患者血压持续偏低在60/40mmHg，无胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无肢体活动障碍，为求进一步诊治，今来我院，以“休克原因待查”收入我科。

既往慢阻肺病史20年，否认特殊病史。基础血压110/70mmHg，有长期大量烟酒史，已戒1年查体：体温36.7摄氏度，心率94次/分，呼吸20次/分，血压84/60mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，颈软，桶状胸双肺呼吸音粗，双下肺底可闻及少许湿罗音，心律齐，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，双下肢不肿，双侧病理征（-）。

辅助检查：当地医院肺CT示左下肺支扩并少许感染，慢支肺气肿，肺动脉高压；心电图未见明显异常；血肝肾功能血糖电解质及血常规基本正常；我院急诊科血气PH7.35,氧分压98mmHg，氧饱和度98%，乳酸1.5mmol/L。诊疗经过①入院后相关检查数次查血血肝肾功能血糖电解质及血常规基本正常；血PT、APTT正常，尿常规心肌酶谱正常。D1：腹腔彩超示肝脏体积稍增大，肝静脉略增宽，脾肾未见异常，未见胸腹腔积液；心电图示窦性心律、异常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改变；

D2：心脏彩超示升主动脉增宽（39mm），左房增大44mm，三尖瓣中度关闭不全，估测肺动脉压60mmHg，左心功能减低；心电图示心房颤动、异常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改变、ST改变。D3：肺动脉CTA示左肺下叶动脉及基底段各分支动脉栓塞、慢支并肺气肿。D4：窦性心律、异常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改变。其他相关检查如图：

②入院后，继续予以去甲肾上腺素初32ug/kg/h泵入、头孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他对症治疗，D2加用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3结合肺CT及PCT调整抗生素为哌拉西林舒巴坦；病程中去甲肾上腺素渐减量D6至泵入。病程中患者咳痰不明显，D3-D4有中度发热，最高体温38.5摄氏度左右，经调整抗生素治疗后体温降至正常，呼吸、血氧饱和度一直相对平稳，经口进食，饮食可（复查血生化ALB无明显下降），心率D2-D3为快速房颤，可达150次/分，予胺碘酮150mg静推后300mg泵入维持10h，间断静推西地兰等处理后目前心率60-80次/分，血压维持在100/65mmHg左右。

休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％5、收缩压＜90mmHg

Shock？感染起病血压60-50/40-30mmHg晕厥、血压低时有心慌气喘

分类休克病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克心源性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克感染性休克低血容量性休克

诊断休克：1.心源性休克2.感染性休克？冠心病心梗待排心律失常阵发性心房纤颤心功能Ⅳ级心肌炎待排慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压肺栓塞

诊断及鉴别诊断依据心源性休克：①非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入院前肺CT提示支气管扩张并感染，慢支肺气肿，肺动脉高压形成，肺高压患者血管内膜抗血栓形成能力受损，考虑有慢性肺栓塞性可能，入院检查证实了这一点；慢性肺栓塞又加重肺动脉高压，患者休克缺氧（缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素），进一步加重肺动脉高压，最终导致右心后负荷大----右心衰，患者入院腹部彩超提示肝脏稍大，剑下压痛，均考虑脏器淤血，支持右心衰诊断。入院彩超三尖瓣返流，考虑右心室心室扩大导致。右心室未及时纠正可通过室间隔影响左心，导致左心衰，患者入院后补液，心衰加重。②心肌源性：患者有长期大量烟酒史，动脉粥样硬化可能，入院前后心电图对比，考虑心电图动态变化，入院后心肌钙蛋白升高，3天后有逐渐下降，不排除心肌梗死可能，下壁心肌梗死易出现休克、心律失常。

感染性休克：患者有发热，入