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医疗美容手术风险及效果免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术中的权利和义务，以及手术风险和效果的相关事宜。鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，双方经友好协商，达成如下协议。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“手术风险”指在手术过程中或手术后可能出现的各种不良反应、并发症以及其他不利后果。

（3）“手术效果”指手术预期达到的美容效果。

2.解释规则

（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。

（2）如本协议中的条款存在歧义，应按照最有利于实现本协议目的的方式进行解释。

三、双方信息

1.医疗机构信息

甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方的详细信息如下：

名称：____________________

地址：____________________

医疗机构执业许可证编号：________________

法定代表人：________________

联系方式：________________

2.患者信息

乙方为自愿接受医疗美容手术的患者，其详细信息如下：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

地址：________________

四、手术信息

1.手术名称

乙方将在甲方接受以下医疗美容手术：[具体手术名称]

2.手术目的

通过该手术，乙方希望达到以下美容效果：[具体手术目的]

3.手术时间和地点

（1）手术时间：[具体手术时间]

（2）手术地点：甲方医疗机构内的[具体手术室名称]

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）手术过程中可能出现出血、感染、麻醉意外等风险。

（2）手术后可能出现肿胀、疼痛、瘢痕形成等不良反应。

（3）极少数情况下，可能出现严重的并发症，如器官功能障碍、组织坏死等。

2.特殊手术风险

（1）根据乙方所选择的具体手术项目，可能存在特定的风险。例如，眼部整形手术可能存在视力受损的风险；鼻部整形手术可能存在呼吸功能障碍的风险等。甲方将在手术前详细告知乙方这些特殊风险。

（2）乙方理解并认可，由于个体差异，手术风险的发生概率和严重程度可能会有所不同。

六、手术效果预期

1.预期效果描述

（1）甲方将根据乙方的个人情况和手术目的，为乙方提供手术效果的预期描述。例如，通过面部提升手术，预期可以改善面部皮肤松弛的状况，使面部轮廓更加紧致。

（2）甲方将尽力实现手术效果的预期描述，但乙方理解并认可，手术效果可能会受到多种因素的影响，如个体差异、术后护理等。

2.影响手术效果的因素

（1）个体差异：每个人的身体状况、皮肤特质等都有所不同，这些因素可能会影响手术效果的实现程度。

（2）术后护理：乙方在手术后需要按照甲方的要求进行护理，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等。如果乙方未能按照要求进行护理，可能会影响手术效果。

（3）不可抗力因素：如自然灾害、突发公共卫生事件等不可抗力因素，可能会对手术效果产生不利影响。

七、患者的权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术风险、手术效果、手术费用等。

（2）乙方有权在手术前自主决定是否接受手术，并在手术过程中随时提出终止手术的要求。

（3）乙方有权要求甲方提供优质的医疗服务，包括专业的医疗技术、合理的治疗方案、良好的就医环境等。

（4）乙方有权对甲方的医疗服务进行监督和评价，如果对甲方的服务不满意，有权向有关部门投诉。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、既往病史等信息，不得隐瞒或虚报。

（2）乙方应按照甲方的要求进行术前检查和准备工作，如禁食、禁水、戒烟等。

（3）乙方应遵守甲方的医嘱，按时服药、定期复查，积极配合治疗。

（4）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，如保持伤口清洁、避免碰撞、注意饮食等。

（5）乙方应按照本协议的约定支付手术费用及其他相关费用。

八、医疗机构