术后疼痛治疗有关问题的探讨.ppt

镇痛与手术预后间接促进减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情绪，便于睡眠和休息，促进早期下床，减少并发症。经神经-内分泌-免疫网络使病人免疫功能增强，减少术后感染。干扰增加PONV发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合；排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性感染;呼吸抑制可导致灾难性后果。观念问题第5页,共23页，星期六，2024年，5月经济考虑医院提供“高附加值”技术和服务，病人减轻了痛苦，二者利益趋同。一方创收，另一方节支？增加负担？节支：通过减少并发症、缩短住院日使总体医疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。增加负担：PCA费用，处理PCA不良反应的费用，镇痛引起的住院延长（与镇痛质量密切相关，也与镇痛方式有关）。PCA并非唯一。观念问题第6页,共23页，星期六，2024年，5月二、技术问题——选择从技术上尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。——选择具有个体化的镇痛手段。第7页,共23页，星期六，2024年，5月镇痛对象如能控制好药物、方式、时机，镇痛对象几乎无限制。因人而异：极端年龄病人的疼痛及对药物的反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。因手术而异：微创、浅表小手术不宜为PCA对象；手术特殊部位如神经外科、累及气道的手术应慎重。技术问题第8页,共23页，星期六，2024年，5月镇痛方式取决于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景。PRN不科学。作为补救措施。药物足够长效时，可能适合某些病人。PCA目前理想的术后镇痛模式，滥用。用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负，从技术上讲PCSA并非适于术后急性痛。持续给药输注连续鞘内、硬膜外或静脉给药，便捷有效，如能递减输注，较廉价。技术问题第9页,共23页，星期六，2024年，5月镇痛方式非药物疗法临床使用太少。对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复合镇痛，有肯定作用。①物理治疗：TENS、HANS等对急慢性疼痛均有效果；②心理、行为治疗：如暗示、视觉转移、音乐等也可明显减轻痛。药物并非唯一镇痛方法技术问题第10页,共23页，星期六，2024年，5月镇痛途径很难评价，其有效性和合理性取决于镇痛人员的背景知识和观念。肌注、静脉、鞘内、硬膜外、神经丛、直肠、口服、鼻腔、粘膜、经皮、切口。及时、持续镇痛：静脉、鞘内、硬膜外、神经阻滞或切口浸润。仅持续性较好：肌注、口服、经皮、直肠等，尤其有缓释剂。适于轻微疼痛：口服、鼻腔、直肠等。技术问题第11页,共23页，星期六，2024年，5月镇痛药物急性痛的三阶梯原则（世界麻醉医师联合会）①第一阶梯：剧烈疼痛，强效镇痛药或联合应用局麻药及外周性镇痛药；②第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限，用外周性镇痛药及弱阿片类药；③第三阶梯