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围手术期管理制度

为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和

有关管理制度，特制定以下规定：

一、术前管理

1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人

的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，

严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检

查（具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临

床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会

诊。

2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实

记录在病历中，主管医生应做好术前小结。三、四级和特殊手

术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持，

必须通知麻醉医生和巡回护士参加。

3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀

请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），

亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、

客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风

险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理

人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签

字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按

《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。

4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限

安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任

担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科

批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。

5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术

（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按

要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术

前讨论记录复印件）。

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6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，

向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访

视必须在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视记录

单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医

嘱，严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在

医院，在术前访视单上注明患者离院，并由申请科室护士签名

确认，上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉

医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，但手术当日必须亲

自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单上签名，检

查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告知。

特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订

麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，

便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完

成麻醉前小结。

7、手术时间安排流程：（1）申请：手术科室在完成术前准备

后提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送

到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，

并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申

请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械

准备后在申请单上签注意见；（3）通知：不能按申请时间安排